Mutuelle MAS - La complémentaire santé des particuliers et familles

Mutuelle des assurés sociaux

 

Assurance complémentaire santé

 

 

Conditions générales des contrats individuels

 

 

Titre I : Conditions d'adhésion

Pour adhérer à la mutuelle, vous devez:

 Être assujetti à un régime de sécurité sociale français.

 Avoir moins de 80 ans révolu au jour de votre adhésion.

 Ne pas être pris en charge à 100% par la sécurité sociale dans le cadre, notamment d'une affection de longue durée ALD ou d'une affection hors liste ou d'une polypathologie.

 

Titre II : Prise d'effet des garanties

Sous réserve des délais de stage ci-dessous, toute souscription acceptée par la mutuelle prend effet le lendemain zéro heure du jour de sa réception, le cachet de la poste faisant foi.

 Vous venez d'une autre mutuelle

Pas de stage sauf si le délai écoulé entre votre adhésion et la date de fin des prestations de votre ancienne mutuelle est supérieure à deux mois (dans ce cas, voir ci-dessous)

 Vous n'étiez pas, précédemment, adhérent à une mutuelle

Dans ce cas, vos garanties ne prendront effet qu'après les délais de stage suivants :

- Accident : pas de stage, vous êtes pris en charge par la mutuelle dès votre adhésion.

- Prestations et participations: trois mois.

 Cas particulier (maternité)

Dans tous les cas le versement par la mutuelle de la participation relative à la naissance est effectué après un délai de stage de dix mois dans la garantie choisie.

 

Titre III : Soins remboursés

 Les garanties de la mutuelle prennent en charge :

- Les actes médicaux et prescriptions médicales ou chirurgicales remboursés par la sécurité sociale à hauteur, au minimum, du ticket modérateur.

- Le forfait journalier pendant une durée de 60 jours par an .

- La franchise (actuellement 18 €) laissée à la charge des assurés sociaux dans le cadre d'actes médicaux ou chirurgicaux supérieurs à un montant fixé par décret (actuellement 91€ )

 Les garanties de la mutuelle ne prennent pas en charge les conséquences financières dues au non respect du parcours de soins et en particulier :

- La majoration de participation de l'assuré en cas de non désignation d'un médecin traitant ou en cas de consultation d'un autre médecin sans prescription du médecin traitant.

- Les dépassements d'honoraires autorisés sur les actes cliniques et techniques réalisés par un spécialiste consulté sans prescription médicale du médecin traitant.

 Sont par ailleurs exclus des prestations de la mutuelle :

- Les participation forfaitaire et franchises laissées à la charge des assurés sociaux

- Le dépassement des tarifs d'autorité pour les actes dispensés par des praticiens, cliniques ou établissements de soins non conventionnés.

- Les dépassements d'honoraires en cas de consultation psychiatrique ou de psychothérapie ainsi que le forfait journalier et la chambre particulière en cas d'hospitalisation psychiatrique ou neuropsychiatrique.

- Les médicaments dont le service médical rendu est considéré comme insuffisant par la Haute Autorité de Santé.

- Les actes et prescriptions (prothèses dentaires, orthodontie, actes d'auxiliaires médicaux etc.) dont la date de première proposition, de prescription ou d'exécution se situe avant la date d'effet de l'adhésion.

 Les dépassements d'honoraires ou frais excédants les bases de remboursement de la sécurité sociale ne pourront être remboursés par la mutuelle que s'ils figurent sur le décompte de la sécurité sociale.

Le règlement par la mutuelle du forfait maternité, versé lors de l'inscription de l'enfant nouveau né dans les deux mois de sa naissance, exclut la prise en charge ou le remboursement par la mutuelle de toute autre prestation relative à l'accouchement proprement dit et notamment les dépassements d'honoraires et frais de chambre particulière.

 

Titre IV : Cotisation mutuelle et défaut de paiement

La cotisation de la mutuelle est annuelle. Elle est calculée toutes taxes comprises (TTC) et varie en fonction :

    - de la garantie choisie

    - de l'âge du sociétaire et/ou de ses ayants droit.

En cas d'augmentation des tarifs de convention, de modification des taux de remboursement de la sécurité sociale ou de changement du montant des taxes sur les conventions d'assurance, la mutuelle se réserve le droit de majorer ses cotisations en cours d'année.

Le paiement mensuel sans frais de la cotisation est une facilité accordée par la mutuelle. En conséquence les frais entraînés par un rejet de prélèvement dû à un défaut de provision sont imputables au sociétaire.
Le défaut de paiement entraîne la suspension des garanties de la mutuelle sans pour autant libérer le souscripteur des cotisations dues.

 

Titre V : Forclusion

Les dossiers ouvrant droit aux prestations doivent, sous peine de forclusion, être présentés à la mutuelle dans le délai d'un an suivant la date d'établissement des volets de décompte par la sécurité sociale.

 

Titre VI: Renouvellement et changement de garantie

Sauf demande de radiation par le sociétaire effectuée au plus tard avant le 1er novembre de l'année civile en cours, l'adhésion à la mutuelle est renouvelée par tacite reconduction et sans autre formalité.

Toute demande de changement de garantie doit être formulée à la mutuelle avant le 1er novembre de l'année civile en cours.

Si le changement de garantie est accepté par la mutuelle, il prend effet à compter du 1er janvier de l'année civile suivante.

 

Titre VII : Délai de rétractation

Si vous avez souscrit votre contrat par internet, téléphone, courrier ou fax vous disposez, sans avoir à justifier de motifs ni à supporter de pénalités, d'un droit de rétractation, par lettre recommandée avec accusé de réception, de quatorze jours calendaires révolus à compter de l'envoi de votre adhésion, le cachet de la poste ou la date d'envoi de votre email faisant foi.

Toutefois, l'intégralité de votre cotisation annuelle reste due à la mutuelle si des prestations complémentaires vous ont été versées pendant le délai de rétractation.

Afin de faciliter l'exercice de votre faculté de renonciation, la mutuelle tient à votre disposition un modèle de lettre que vous pouvez obtenir soit en appelant l'un des  bureaux de la mutuelle soit en vous rendant à l'adresse www.mutuel.org/adhesion/droit-de-renonciation.htm

 

 

Mutuelle MAS

Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la mutualité

SIREN numéro 329 678 205