Titre I : Conditions d'adhésion
Pour adhérer à la mutuelle, vous devez:
►
Être assujetti à un régime de sécurité sociale français.
►
Avoir moins de 65 ans au jour de votre adhésion.
► Ne pas être bénéficiaire de la
CMU.
► Ne pas être pris en charge à 100% par la sécurité sociale dans le cadre,
notamment d'une affection de longue durée
ALD ou d'une affection hors liste ou d'une
polypathologie.
Titre II : Prise d’effet des garanties
Sous réserve des
délais de stage ci-dessous, toute souscription acceptée par la mutuelle prend
effet le lendemain zéro heure du jour de sa réception, le cachet de la poste
faisant foi.
►Vous
venez d’une autre mutuelle
Pas de
stage sauf si le délai écoulé entre votre adhésion et la date de fin des
prestations de votre ancienne mutuelle est supérieure à deux mois (dans ce cas,
voir ci-dessous)
►Vous n’étiez pas, précédemment, adhérent à une mutuelle
Dans ce cas, vos garanties ne prendront effet qu’après les délais de stage suivants :
-
Accident : pas de stage, vous êtes pris en charge par la mutuelle dès votre adhésion.
-
Prestations et participations: trois mois.
► Cas particulier (maternité)
Dans tous les cas le versement par la mutuelle de la participation relative à la naissance
est effectué après un délai de stage de douze
mois dans la garantie choisie.
Titre III : Soins remboursés
►
Les garanties de la mutuelle prennent en charge :
- Les actes médicaux et prescriptions médicales ou chirurgicales remboursés par la sécurité
sociale à hauteur, au minimum, du ticket modérateur.
- Le forfait journalier pendant une durée de 60 jours par an .
- La franchise (actuellement 18 €) laissée à la charge des assurés sociaux dans le
cadre d’actes médicaux ou chirurgicaux supérieurs à un montant fixé par
décret (actuellement 91€ )
►
Les garanties de la mutuelle ne prennent pas en charge les conséquences
financières dues au non respect du
parcours de soins et en particulier :
- La majoration de participation de l’assuré en cas de non désignation d’un médecin
traitant ou en cas de consultation d’un autre médecin sans prescription
du médecin traitant.
- Les dépassements d’honoraires autorisés sur les actes cliniques et techniques réalisés
par un spécialiste consulté sans prescription médicale du médecin
traitant.
►
Sont par ailleurs exclus des prestations de la mutuelle :
- Les participation forfaitaire et franchises laissées à la charge des assurés sociaux
- Le dépassement des
tarifs d’autorité pour les actes dispensés par des praticiens, cliniques
ou établissements de soins non conventionnés.
- Les dépassements
d’honoraires en cas de consultation psychiatrique ou de
psychothérapie ainsi que le forfait journalier et la chambre
particulière en cas d’hospitalisation
psychiatrique ou neuropsychiatrique.
- Les médicaments dont le
service médical rendu est considéré comme insuffisant
par la Haute Autorité de Santé.
- Les actes et prescriptions (prothèses dentaires, orthodontie, actes d’auxiliaires
médicaux etc.) dont la date de première proposition, de prescription ou
d’exécution se situe avant la date d’effet de l’adhésion.
► Les dépassements d’honoraires ou frais excédants les bases de
remboursement de la sécurité sociale ne pourront être remboursés par la
mutuelle que s’ils
figurent sur le décompte de la sécurité sociale.
►Le règlement par la mutuelle du forfait maternité, versé lors de l’inscription de
l’enfant nouveau né dans les deux mois de sa naissance, exclut la prise en
charge ou le remboursement par la mutuelle de toute autre prestation relative à
l'accouchement proprement dit et notamment les dépassements d'honoraires et
frais de chambre particulière.
Titre IV : Défaut de paiement
La cotisation
à la mutuelle est annuelle et le paiement mensuel sans frais est une facilité accordée par la
mutuelle.
Les frais entraînés par un rejet de prélèvement dû à un défaut de provision sont
imputables au sociétaire.
Le défaut de paiement entraîne la suspension des garanties de la mutuelle sans pour autant
libérer le souscripteur des cotisations dues.
Titre V : Forclusion
Les dossiers ouvrant droit aux prestations doivent, sous peine de forclusion,
être présentés à la mutuelle dans le délai d’un
an suivant la date d’établissement des volets de décompte par la sécurité sociale.
Titre VI: Renouvellement et changement de garantie
Sauf demande de radiation par le sociétaire effectuée au plus tard avant le 1er
novembre de l’année civile en cours, l’adhésion à la mutuelle est renouvelée par
tacite reconduction et sans autre formalité.
Toute demande de
changement de garantie doit être formulée à la mutuelle avant le 1er novembre de l'année
civile en cours.
Si le changement de garantie est accepté par la mutuelle,
il prend effet à compter du 1er janvier de l'année civile suivante.
