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Titre I : Conditions d'adhésion
Pour adhérer à la mutuelle,
vous devez:
► Être assujetti à un
régime de sécurité sociale français.
► Avoir moins de 67 ans
au jour de votre adhésion.
► Ne pas être bénéficiaire de la
CMU.
► Ne pas être pris en charge à 100% par la sécurité sociale dans le cadre,
notamment d'une affection de longue durée
ALD ou d'une
affection hors liste ou d'une poly pathologie.
Titre II : Prise d’effet des garanties
Sous réserve des délais de stage
ci-dessous, toute souscription acceptée par la mutuelle prend effet le lendemain
zéro heure du jour de sa réception, le cachet de la poste faisant foi.
► Vous venez d’une autre mutuelle
Pas de stage sauf si le délai écoulé
entre votre adhésion et la date de fin des prestations de votre ancienne
mutuelle est supérieure à deux mois (dans ce cas, voir ci-dessous)
► Vous n’étiez pas, précédemment, adhérent à une mutuelle
Dans ce cas, vos garanties ne prendront effet qu’après les délais de stage
suivants :
- Accident : pas de stage, vous êtes pris en charge par la mutuelle dès votre
adhésion.
- Prestations et participations: trois mois.
► Cas particulier (maternité)
Dans tous les cas le versement par la mutuelle de la participation relative à la
naissance est effectué après un délai de stage de douze mois dans la garantie
choisie.
Titre III : Soins remboursés
► Les
garanties de la mutuelle prennent en charge :
- Les actes médicaux et prescriptions médicales ou chirurgicales
remboursés par la sécurité sociale à hauteur, au minimum, du ticket
modérateur.
- Le forfait journalier pendant une durée de 60 jours par an .
- La franchise (actuellement 18 €) laissée à la charge des assurés
sociaux dans le cadre d’actes médicaux ou chirurgicaux supérieurs à un
montant fixé par décret (actuellement 91€ )
► Les garanties de la
mutuelle ne prennent pas en charge les conséquences financières dues au
non respect du
parcours de soins et
en particulier :
- La majoration de participation de l’assuré en cas de non désignation
d’un médecin traitant ou en cas de consultation d’un autre médecin sans
prescription du médecin traitant.
- Les dépassements d’honoraires autorisés sur les actes cliniques et
techniques réalisés par un spécialiste consulté sans prescription
médicale du médecin traitant.
► Sont par ailleurs exclus
des prestations de la mutuelle :
- Les participation forfaitaire et franchises laissées à la charge des
assurés sociaux
- Le dépassement des tarifs d’autorité pour les actes dispensés par
des praticiens, cliniques ou établissements de soins non conventionnés.
- Les dépassements d’honoraires en cas de consultation psychiatrique ou
de psychothérapie ainsi que le forfait journalier et la chambre
particulière en cas d’hospitalisation psychiatrique ou
neuropsychiatrique.
- Les médicaments dont le
service médical
rendu est considéré comme insuffisant par la Haute Autorité de
Santé.
- Les actes et prescriptions (prothèses dentaires, orthodontie, actes
d’auxiliaires médicaux etc.) dont la date de première proposition, de
prescription ou d’exécution se situe avant la date d’effet de
l’adhésion.
► Les dépassements d’honoraires ou frais excédants les bases de
remboursement de la sécurité sociale ne pourront être remboursés par la
mutuelle que s’ils figurent sur le décompte de la sécurité sociale.
►Le règlement par la mutuelle du forfait maternité, versé lors de
l’inscription de l’enfant nouveau né dans les deux mois de sa naissance,
exclut la prise en charge ou le remboursement par la mutuelle de toute
autre prestation relative à l'accouchement proprement dit et notamment
les dépassements d'honoraires et frais de chambre particulière.
Titre IV : Cotisation mutuelle et défaut de paiement
La cotisation de la mutuelle est annuelle. Elle est calculée toutes
taxes comprises (TTC) et varie en fonction :
- de la garantie choisie
- de l'âge du sociétaire et/ou de ses ayants
droit.
En cas d’augmentation des tarifs de convention, de modification des
taux de
remboursement de la sécurité sociale ou de changement du montant
des
taxes sur les conventions d'assurance, la mutuelle se réserve
le droit de majorer ses cotisations en
cours d’année.
Le paiement mensuel sans frais de la cotisation est une facilité
accordée par la mutuelle. En conséquence les frais entraînés par un
rejet de prélèvement dû à un défaut de provision sont imputables au
sociétaire.
Le défaut de paiement entraîne la suspension des garanties de la
mutuelle sans pour autant libérer le souscripteur des cotisations
dues.
Titre V : Forclusion
Les dossiers ouvrant droit aux prestations doivent, sous peine de forclusion,
être présentés à la mutuelle dans le délai d’un an suivant la date
d’établissement des volets de décompte par la sécurité sociale.
Titre VI: Renouvellement et changement de garantie
Sauf demande de radiation par le sociétaire effectuée au plus tard avant le 1er
novembre de l’année civile en cours, l’adhésion à la mutuelle est renouvelée par
tacite reconduction et sans autre formalité.
Toute demande de
changement de garantie doit être formulée à la mutuelle avant le 1er
novembre de l'année civile en cours.
Si le changement de
garantie est accepté par la mutuelle, il prend effet à compter du 1er
janvier de l'année civile suivante.
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