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Garanties minimales obligatoires pour les salariés des entreprises - Article D 911-1 à D 911-3 du code la sécurité sociale - Décret du 8 septembre 2014

 

Socle minimal de garanties

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Réf : Décret n° 2014-1025 du 8 septembre 2014 relatif aux garanties d'assurance complémentaire santé des salariés mises en place en application de l'article L. 911-7 du code de la sécurité sociale

Ce décret précise le socle minimal des garanties d'assurance complémentaire santé que les employeurs doivent mettre en place à titre obligatoire au profit de leurs salariés. Il a été complété par le décret du 18 novembre 2014 relatif au contrat responsable.
 

Résumé : Ces garanties doivent couvrir :

- l'intégralité du ticket modérateur à la charge des assurés sur les consultations, actes et prestations remboursables par l'assurance maladie obligatoire,

- le forfait journalier hospitalier,

- les dépenses de frais dentaires à hauteur de 25 % en plus des tarifs de responsabilité

- les dépenses de frais d'optique, de manière forfaitaire par période de deux ans, à hauteur de 100 euros minimum pour les corrections simples, 150 euros minimum pour une correction mixte simple et complexe et 200 euros minimum pour les corrections complexes (la prise en charge dans la limite de ce forfait demeure toutefois annuelle pour les mineurs ou en cas d'évolution de la vue).

S'agissant des salariés relevant du régime obligatoire local d'Alsace-Moselle, les prestations versées au titre de la couverture complémentaire seront déterminées après déduction de celles déjà garanties par le régime obligatoire ; en conséquence, les cotisations à la charge de l'employeur et du salarié seront réduites à hauteur du différentiel de prestations correspondant.

 

Article 1

Au titre Ier du livre IX du code de la sécurité sociale, il est créé un chapitre Ier ainsi rédigé :


Chapitre Ier
Détermination des garanties complémentaires des salariés


Art. D.911-1

- Les garanties mentionnées au II de l'article L. 911-7 comprennent :


1° Sous réserve des dispositions des 3° et 4° du présent article, la prise en charge de l'intégralité de la participation des assurés prévue à l'article R. 322-1 à l'exception de celle due au titre des prestations de santé mentionnées aux 6°, 7°, 10° et 14° de ce dernier article et à l'exclusion de la majoration de la participation prévue à l'avant-dernier alinéa de l'article L. 162-5-3 et des participations forfaitaires et des franchises mentionnées aux II et III de l'article L. 322-2 ;
2° La prise en charge, sans limitation de durée, du forfait journalier prévu à l'article L.174-4 ;
3° La prise en charge à hauteur d'au moins 125 % des tarifs servant de base au calcul des prestations d'assurance maladie des frais de soins dentaires prothétiques et de soins d'orthopédie dento-faciale ;
4° Un forfait de prise en charge des dispositifs médicaux d'optique médicale à usage individuel soumis au remboursement, dans la limite des frais exposés par l'assuré.

Ce forfait est fixé au minimum à :

a) 100 euros par équipement à verres simple foyer dont la sphère est comprise entre - 6,00 et + 6,00 dioptries ou dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries ;

b) 150 euros par équipement comportant un verre mentionné au a et un verre mentionné au c ;

c) 200 euros par équipement à verres simple foyer dont la sphère est supérieure à - 6,00 ou + 6,00 dioptries ou dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries et à verres multifocaux ou progressifs.


Art. D.911-2

La décision unilatérale de l'employeur instituant une couverture minimale à adhésion obligatoire en application de l'article L. 911-7 peut prévoir la faculté pour les salariés relevant de certaines catégories d'être dispensés, à leur initiative, de l'adhésion au dispositif, sous réserve que ces catégories correspondent à tout ou partie de celles définies à l'article R. 242-1-6, sous les conditions définies à cet article.


Art. D.911-3

Lorsque les garanties collectives mentionnées à l'article L. 911-1 prévoient, au profit des ayants droit du salarié, la couverture à titre obligatoire des risques portant atteinte à l'intégrité physique de la personne ou liés à la maternité, une faculté de dispense d'adhésion est ouverte, au choix du salarié, au titre de cette couverture, sous réserve que les ayants droit soient déjà couverts par ailleurs dans les conditions définies au f du 2° de l'article R. 242-1-6. »

 

Ce décret précise également les conditions dans lesquelles certains assurés peuvent demander à être dispensés de l'obligation d'adhésion, pour leur propre couverture ou pour celle de leurs ayants droit

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