Régime obligatoire frais de santé

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CONTRAT COLLECTIF

FRAIS DE SANTE

 

 

Préambule : Le présent contrat collectif et obligatoire a pour objet de couvrir les personnels salariés conformément à l'article L.911-7 du code de la sécurité sociale pris en application de l'article 1 de la  loi n° 2013-504 du 14 juin 2013 et de ses décrets d'application dont, notamment, le décret n° 2014-786 du 8 juillet 2014 relatif au caractère collectif et obligatoire des garanties de protection sociale complémentaire et du décret n° 2014-1025 du 8 septembre 2014 relatif aux garanties d'assurance complémentaire santé des salariés.

Ce contrat est également réputé responsable au sens du décret n°2014-1374 du 18 novembre 2014 et ouvre droit aux déductions fiscales et sociales  tant pour la participation patronale que pour celle du salarié.

 


CONDITIONS GENERALES

 

 

Titre I : Prise d'effet, durée et révision du contrat

Article 1 : Prise d'effet et durée du contrat
Le contrat prend effet à la date indiquée aux conditions particulières
Il est souscrit pour deux ans et se renouvelle ensuite par tacite reconduction sauf dénonciation signifiée par lettre recommandée avec accusé de réception au plus tard deux mois avant l'échéance.

Article 2 : Résiliation du contrat
Le contrat peut être résilié :
- à la demande du souscripteur à chaque échéance et dans les conditions prévues à l'article 1 ci-dessus.
- à la demande de la mutuelle en cas de défaut de paiement des cotisations ou de non acceptation par le souscripteur de la révision annuelle des cotisations prévues à l'article 15 ci-après.

Article 3 : Révision du contrat
Les dispositions du contrat sont établies en fonction de la législation et de la réglementation de la sécurité sociale, notamment des bases et taux de remboursement de cet organisme en vigueur à la date d'effet du contrat.
En cas de changement de la législation ou de la réglementation, la mutuelle conserve la possibilité de proposer un aménagement des garanties et des cotisations à compter du premier jour du mois suivant la date d'effet de ce changement.
Le souscripteur doit notifier sa décision d'acceptation ou de refus dans le délai d'un mois.
En cas de refus de la nouvelle proposition par le souscripteur, le contrat peut être résilié par la mutuelle sans délai de préavis.

Titre II : Adhésion des membres participants

Article 4 : Membres participants
Pour l'application du présent contrat, il faut entendre par membre participant l'ensemble du personnel salarié du souscripteur ou l'ensemble d'une ou de plusieurs catégories de personnels de celui-ci.

Article 5 : Modalités d'adhésion
Sauf dispenses d'affiliation conformes au décret du 30 décembre 2015, adhèrent en qualité de membres participants, les salariés appartenant au personnel ou à la catégorie de personnel du souscripteur au profit duquel est souscrit le contrat :
- à la date d'effet du contrat, lorsqu'ils sont présents à cette date,
- à la date d'embauche si celle-ci est postérieure à la date d'effet du contrat.

Article 6 : Bénéficiaires
On entend par bénéficiaires :
- Les membres participants,
- Leur conjoint ou concubin au sens de la sécurité sociale,
- Les enfants célibataires de moins de 18 ans ou de moins de 26 ans réputés à charge
- Quel que soit leur âge, les enfants atteints d'une infirmité les mettant dans l'impossibilité d'exercer une activité et de percevoir un salaire imposable.

Titre III : Termes de la garantie

Article 7 : Portabilité
Conformément  à l'article L 911-8 al 1 du code de la sécurité sociale, les salariés garantis collectivement par la mutuelle bénéficient du maintien à titre gratuit de cette couverture en cas de cessation du contrat de travail, non consécutive à une faute lourde, ouvrant droit à prise en charge par le régime d'assurance chômage, selon les conditions suivantes :
1° Le maintien des garanties est applicable à compter de la date de cessation du contrat de travail et pendant une durée égale à la période d'indemnisation du chômage, dans la limite de la durée du dernier contrat de travail ou, le cas échéant, des derniers contrats de travail lorsqu'ils sont consécutifs chez le même employeur. Cette durée est appréciée en mois, le cas échéant arrondie au nombre supérieur, sans pouvoir excéder douze mois ;
2° Le bénéfice du maintien des garanties est subordonné à la condition que les droits à remboursements complémentaires aient été ouverts chez le dernier employeur ;
3° Les garanties maintenues au bénéfice de l'ancien salarié sont celles en vigueur dans l'entreprise ;
4° L'ancien salarié justifie auprès de son organisme assureur, à l'ouverture et au cours de la période de maintien des garanties, des conditions prévues au présent article ;
5° L'employeur signale le maintien de ces garanties dans le certificat de travail et informe l'organisme assureur de la cessation du contrat de travail mentionnée au premier alinéa.
Le présent article est applicable dans les mêmes conditions aux ayants droit du salarié lorsqu'ils bénéficient des garanties mentionnées à la date de la cessation du contrat de travail

Article 8  : Résiliation du contrat
La résiliation, quelle qu'en soit la cause, entraîne à sa date d'effet, la cessation des garanties pour tous les membres participants et tous leurs ayants droit.
Toutefois, en cas de résiliation, les membres participants ont la possibilité d'adhérer, aux conditions en vigueur, à l'une des garanties proposées à titre individuel par la mutuelle, pour eux-mêmes et leurs ayants droit, sans condition de délai probatoire s'ils en font la demande avant la date de la résiliation.

Titre IV : Prestations

Article 9 -1 : Garanties
Conformément au décret du 8 septembre 2014, les garanties de la mutuelle couvrent, a minima,  l'intégralité du ticket modérateur à la charge des assurés sur les consultations, actes et prestations remboursables par l'assurance maladie obligatoire, le forfait journalier hospitalier, les dépenses de frais dentaires à hauteur de 25 % en plus des tarifs de responsabilité ainsi que les dépenses de frais d'optique, de manière forfaitaire par période de deux ans, à hauteur de 100 euros minimum pour les corrections simples, 150 euros minimum pour une correction mixte simple et complexe et 200 euros minimum pour les corrections complexes (la prise en charge dans la limite de ce forfait demeure toutefois annuelle pour les mineurs ou en cas d'évolution de la vue).

Article 9 -2 : Contrat responsable
Conformément au contrat responsable, les garanties de la mutuelle ne prennent pas en charge les conséquences financières dues au non respect du parcours de soins coordonné autour du médecin traitant et en particulier:
- La majoration de participation de l'assuré en cas de non désignation d'un médecin traitant ou en cas de consultation d'un autre médecin sans prescription du médecin traitant.
- Les dépassements d'honoraires autorisés sur les actes cliniques et techniques réalisés par un spécialiste consulté sans prescription médicale du médecin traitant.

- La participation forfaitaire de un euro laissée à la charge des assurés sociaux

- Les franchises médicales appliquées sur les boîtes de médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires.


Article 9 -3 : Exclusions

Sont par ailleurs exclus des prestations de la mutuelle :
- Les actes ou prescriptions non pris en charge par la sécurité sociale ou hors nomenclature.
- Les actes dispensés par des praticiens, cliniques ou établissements de soins non conventionnés.
- Les dépassements d'honoraires en cas de consultation, de visite ou d'hospitalisation psychiatrique.

Article 9 -4 : Base de remboursement des prestations
La mutuelle garantit le versement, en complément des remboursements de la sécurité sociale, des prestations définies aux conditions particulières.
Les actes et prescriptions médicales ou chirurgicales antérieurs à l'adhésion ne peuvent donner lieu à remboursement par la mutuelle.
Les prestations sont réglées sur la base de la nomenclature des actes et tarifs appliqués par la sécurité sociale à la date des soins.
Les pourcentages indiqués aux conditions particulières sont exprimés par rapport aux tarifs de la sécurité sociale connus à la date de la souscription et s'entendent sous déduction des prestations de cet organisme.

 

Article 10 - Délai de stage

Aucun délai de stage n'est appliqué

- au conjoint(e), concubin(e) ou pacsé(e) déclaré à la mutuelle comme bénéficiaire dans les soixante jours suivant le mariage ou  la communauté de vie

- à l'enfant nouveau né ou adopté déclaré à la mutuelle comme bénéficiaire dans les soixante jours de sa naissance ou son adoption.

Cas particulier : un délai de stage de trois mois est appliqué sur les dépassements d'honoraires aux ayants droit qui ne peuvent justifier d'une antériorité de mutuelle de moins de deux mois.


Article 11 - Règlement des prestations
Le règlement des prestations s'effectue sur la base des décomptes transmis à la mutuelle par la sécurité sociale.
A défaut, les prestations dues par la mutuelle sont réglées sur présentation de l'original du décompte de la sécurité sociale et, le cas échéant, des justificatifs des frais engagés.
Les dépassements d'honoraires ou frais excédants les tarifs de convention ne pourront être remboursés que s'ils figurent sur le décompte de la sécurité sociale.
Les demandes de prestations doivent être présentées dans un délai maximum d'un an à compter de la date d'établissement du décompte de la sécurité sociale ou de la facture acquittée.
Pour être recevable toute réclamation portant sur des prestations accordées ou refusées doit être présentée dans un délai de trois mois à compter du paiement ou du refus de paiement des dites prestations.

Article 12 : Subrogation
Le bénéfice des prestations donne à la mutuelle, dans la limite des dépenses qu'elle a exposées, subrogation en vue d'engager tout recours à l'encontre de tout tiers responsable.

Titre V : Cotisations

Article 13 : Cotisations
Les cotisations sont fixées aux conditions particulières. Elles sont révisables à chaque échéance annuelle en fonction notamment de l'évolution du plafond mensuel de la sécurité sociale.
 
Article 14: Appel de cotisation

La mutuelle fait parvenir chaque mois au souscripteur un appel de cotisation correspondant à l'état du personnel de l'entreprise tel qu'il a été mouvementé, sous la responsabilité de ce dernier, sur le site de la mutuelle à la rubrique "espace entreprise".


Article 15 : Conditions de paiement
Le souscripteur s'engage à verser, par avance et mensuellement les cotisations relatives à son personnel dues à la mutuelle au titre du contrat.

Article 16 : Défaut de paiement
A défaut de paiement des cotisations dans les délais prévus et après mise en demeure par lettre recommandée avec accusé réception, non suivie d'effet dans un délai de 15 jours après son envoi, la garantie est suspendue.
Faute de paiement dans un délai de 30 jours à compter de l'envoi de cette même lettre, le contrat est résilié automatiquement sans pour autant libérer le souscripteur des cotisations dues.

Titre VI : Présentation des résultats

Article 17 :
La mutuelle adresse au souscripteur, au plus tard le 31 août de l'année civile un rapport présentant le compte de résultat arrêté au 31 décembre de l'exercice précédent ainsi qu'un compte de résultat prévisionnel de l'exercice en cours avec les commentaires utiles.
Dans le cas ou le résultat de l'exercice en cours ferait apparaître un déficit prévisionnel, la mutuelle exposera dans le cadre de la révision annuelle prévue à l'article 15, les dispositions qu'elle envisage de prendre pour revenir à un équilibre satisfaisant.

Titre VII : Information des membres participants

Article 18 :
Le souscripteur s'engage à remettre aux membres de son personnel garantis par le présent contrat, une notice d'information détaillée fournie par la mutuelle, qui définit notamment les garanties prévues par le contrat et les modalités d'application.
Le souscripteur doit également informer préalablement et par écrit les membres de son personnel de toute modification des garanties.

 

Mutuelle MAS

Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la mutualité

SIREN n° 329 678 205