Mutuelle MAS- La complémentaire santé des particuliers et familles

Mutuelle des assurés sociaux

 

Assurance complémentaire santé

 

Lexique mutuelle

les termes les plus utilisés par l'assurance maladie

Panorama des garanties

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Régime obligatoire
Tout résident français est affilié à un régime obligatoire d'assurance maladie financé par des cotisations sociales prélevées dans le cadre de l'activité professionnelle. Il existe trois régimes obligatoires : le régime général (le régime des salariés) ; le régime agricole et le régime des TNS (artisans, commerçants, professions libérales)

Carte vitale
Délivrée par l'assurance maladie à chaque assuré social, elle contient les renseignements administratifs suivants : le numéro d'assuré social, le régime d'assurance maladie, la caisse d'affiliation, la liste des ayants droit, l'exonération du ticket modérateur et le droit à la CMU Complémentaire s'il y a lieu…
Sur présentation de la carte vitale, le professionnel de santé transmet par informatique l'information de la nature de la dépense engagée et de son montant à la caisse d'affiliation de l'assuré.

Contrat responsable
Contrat d'assurance complémentaire santé prévoyant l'interdiction totale ou partielle de prise en charge de certaines prestations, liées au non passage par le médecin traitant ou au refus d'accès au dossier médical personnel et l'obligation de prise en charge totale ou partielle d'autres prestations, liées aux consultations du médecin traitant et à ses prescriptions et à la prévention. La quasi totalité des contrats individuels ou collectifs des mutuelles et assurances santé sont aujourd'hui responsables au sens de la réglementation (décret du 18 novembre 2014)

Tarif de convention
Tarif servant de base de remboursement à la sécurité sociale.

Dépassement d'honoraire
Part de la dépense de santé qui se situe au delà de la base de remboursement du régime obligatoire.

Tout ou partie des dépassements d'honoraires peuvent être pris en charge par la Mutuelle des assurés sociaux en fonction de la garantie souscrite.

Ticket modérateur
Différence entre le tarif de convention et le remboursement du régime obligatoire.
Le ticket modérateur reste à la charge de l'assuré. Il est quasiment toujours remboursé par les mutuelles.

Tiers payant
Service permettant de ne pas faire l'avance des frais. Il peut concerner tant la tant la part de la dépense qui incombe au régime obligatoire que la part mutuelle en fonction des accords passés avec les professionnels de santé.

Télétransmission
Liaison informatique permettant la transmission des informations des dépenses de santé entre le régime obligatoire et la complémentaire santé de manière à éviter à l'assuré de transmettre à sa mutuelle les décomptes de sécurité sociale.

Affection de longue durée
Maladies graves et/ou chroniques dont le traitement est pris charge à 100% par la sécurité sociale : exemple : le diabète, tension artérielle, l'infection à VIH, les cancers…

Avis d'échéance
Document émanant de votre compagnie d'assurance au terme duquel vous êtes informés du montant de votre prime et des modalités de règlement.

Certificat de radiation
Document établi par votre précédente mutuelle suite à la résiliation de votre contrat grâce auquel vous évitez l'application de délais d'attente dans votre nouvelle mutuelle.

Chambre particulière
Chambres en clinique ou hôpital dans lesquelles le patient est seul

Médicaments génériques
Médicaments contenant la même molécule qu'un médicament dont le brevet est tombé dans le domaine public. Son prix est inférieur à celui du médicament de marque de près de 30%.

Service médical rendu
Le service médical rendu est le critère qui fonde le remboursement ou pas d'un médicament.

Frais d'accompagnant
Frais facturés dès lors qu'un assuré dort à l'hôpital ou en clinique pour accompagner un assuré hospitalisé

PMSS (plafond mensuel de la sécurité sociale)
Ce plafond peut servir de base de remboursement pour certaine garantie exprimée en forfait.

Conditions générales
Ensemble des règles applicables aux formules de garanties d'un contrat mutuelle.

Conditions particulières
Document précisant pour un client donné la formule de garantie choisie, le montant des cotisations et les personnes assurées.

Délai d'attente
Période pendant laquelle tout ou partie des garanties souscrites ne s'appliquent pas. Exemple : un délai d'attente de 9 mois est fréquent pour l'attribution d'un forfait  maternité.

Exclusion de garanties
Frais de santé non pris en charge par la mutuelle au terme des conditions générales. Les exclusions varient d'une mutuelle à une autre.
Exclusions fréquentes : l'hospitalisation psy, l'esthétique…

Forfait journalier
Forfait facturé à un patient pour chaque nuit d'hospitalisation. Il correspond aux frais de bouche et de blanchisserie

Frais réels
Dépense réellement engagée par l'assuré.

CMU
La couverture maladie universelle (CMU) présente deux niveaux :
La CMU de base :
Dispositif permettant à tout résident en situation stable et régulière ne disposant pas de droits ouverts à l'assurance maladie de bénéficier des prestations du régime obligatoire.
La CMU complémentaire :
Droit ouvert, sous conditions de ressources, à toute personne résident en France de façon régulière depuis plus de 3 mois à une complémentaire santé gratuite avec dispense d'avance de frais.

Aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS)
Dispositif permettant à toute personne dont les ressources sont supérieures, dans la limite de 20%, au plafond fixé pour la CMU complémentaire de bénéficier d'une aide destinée à sa complémentaire santé.

Loi Madelin
Loi permettant aux TNS de déduire de leurs bénéfices imposables les cotisations versées au titre de la complémentaire santé.

 

 

Mutuelle MAS

La moins chère des grandes mutuelles