1- Que se passe-t-il si je n'ai pas de médecin traitant ?
Sauf cas d'urgence ou éloignement de votre domicile, si vous n’avez pas désigné
de médecin traitant, la sécurité sociale vous remboursera 50% sur une
consultation de généraliste conventionné en secteur 1 à 22 € alors qu’elle
vous en aurait réglé 70% dans le cadre du parcours de soins.
Si par ailleurs vous souhaitez voir un spécialiste et payer le moins possible,
il vous faudra également choisir un médecin traitant qui vous enverra chez un
spécialiste.
A noter toutefois que certains spécialistes (ophtalmologiste, , gynécologue...)
peuvent être choisis comme médecins traitants.
2- Dois-je absolument passer par un médecin traitant pour voir un spécialiste ?
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Si vous avez moins de 16 ans, la réforme du médecin traitant ne vous concerne
pas, vous pouvez aller voir qui vous voulez quand vous voulez.
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Si vous êtes plus âgé, vous pouvez aussi consulter par exemple un
ophtalmologiste ou un gynécologue et même le choisir comme médecin traitant.
Dans ce dernier cas, la sécurité sociale vous remboursera comme avant.
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Pour d’autres spécialistes (dermatologue etc.), aucune obligation non plus, mais
si vous les consultez directement, vous serez alors financièrement pénalisé.
3- En pratique, quelles seront les conséquences pour moi si je ne suis pas le
parcours de soins ?
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Si vous ne suivez pas le parcours de soins, vous paierez davantage.
La sécurité sociale ne vous remboursera que sur la base d'une consultation à 25
€ ... et à 50% seulement.
Par ailleurs, les spécialistes de secteur 1 ont l'autorisation de pratiquer un
dépassement d'honoraires si le patient n'est pas envoyé par son médecin traitant
et ce dépassement ne sera pas assumés par la sécurité sociale ni par le contrat
responsable de votre mutuelle.
4- Votre mutuelle va-t-elle prendre en charge le complément en cas de
consultation directe d’un spécialiste?
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Votre mutuelle prend en charge
les dépassements d'honoraires si vous consultez directement un spécialiste …
à l'exclusion toutefois du
forfait non remboursable, de la majoration du ticket modérateur et du
dépassement d'honoraire autorisé.
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Selon votre garantie mutualiste, il restera donc à votre charge jusqu'à 10,5 €
dans le cas général,
somme non remboursable par les mutuelles.
Comme vous pouvez le constater, respecter le dispositif du médecin traitant et
donner la préférence aux médecins de secteur 1 qui respectent les tarifs
conventionnels vous assure une prise en charge intégrale de vos frais de santé à
l'exclusion toutefois du forfait non remboursable.
Thématique : Mutuelle, mutuelle santé, assurance maladie, parcours de soins,
médecin traitant, contrat responsable.
