Prestations - Prises en charge - Soins remboursés
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Les garanties de la mutuelle prennent en charge :
- Les actes médicaux et prescriptions médicales ou chirurgicales remboursés par la sécurité
sociale à hauteur, au minimum, du ticket modérateur.
- Le forfait journalier pendant une durée de 60 jours par an .
- La franchise (actuellement 18 €) laissée à la charge des assurés sociaux dans le
cadre d’actes médicaux ou chirurgicaux supérieurs à un montant fixé par
décret (actuellement 91€ )
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Les garanties de la mutuelle ne prennent pas en charge les conséquences
financières dues au non respect du
parcours de soins et en particulier :
- La majoration de participation de l’assuré en cas de non désignation d’un médecin
traitant ou en cas de consultation d’un autre médecin sans prescription
du médecin traitant.
- Les dépassements d’honoraires autorisés sur les actes cliniques et techniques réalisés
par un spécialiste consulté sans prescription médicale du médecin
traitant.
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Sont par ailleurs exclus des prestations de la mutuelle :
- Les participation forfaitaire et franchises laissées à la charge des assurés sociaux
- Le dépassement des
tarifs d’autorité pour les actes dispensés par des praticiens, cliniques
ou établissements de soins non conventionnés.
- Les dépassements
d’honoraires en cas de consultation psychiatrique ou de
psychothérapie ainsi que le forfait journalier et la chambre
particulière en cas d’hospitalisation
psychiatrique ou neuropsychiatrique.
- Les médicaments dont le
service médical rendu est considéré comme insuffisant
par la Haute Autorité de Santé.
- Les actes et prescriptions (prothèses dentaires, orthodontie, actes d’auxiliaires
médicaux etc.) dont la date de première proposition, de prescription ou
d’exécution se situe avant la date d’effet de l’adhésion.
► Les dépassements d’honoraires ou frais excédants les bases de
remboursement de la sécurité sociale ne pourront être remboursés par la
mutuelle que s’ils
figurent sur le décompte de la sécurité sociale.
►Le règlement par la mutuelle du forfait maternité, versé lors de l’inscription de
l’enfant nouveau né dans les deux mois de sa naissance, exclut la prise en
charge ou le remboursement par la mutuelle de toute autre prestation relative à
l'accouchement proprement dit et notamment les dépassements d'honoraires et
frais de chambre particulière.