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Frais médicaux remboursés
Les garanties et remboursement des
frais médicaux de la mutuelle prennent en charge :
- Les actes médicaux et prescriptions médicales ou chirurgicales remboursés par la sécurité
sociale à hauteur, au minimum, du
ticket modérateur.²
- Le forfait
journalier pendant une durée de 60 jours par an.
- La franchise (actuellement 18 €) laissée à la charge des assurés sociaux dans le
cadre d’actes médicaux ou chirurgicaux supérieurs à un montant fixé par
décret (actuellement 91€ )
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Limites de remboursement
Les garanties de la mutuelle ne prennent pas en charge les conséquences
financières dues au non respect du
parcours de soins et en particulier :
- La majoration de participation de l’assuré en cas de non désignation d’un médecin
traitant ou en cas de consultation d’un autre médecin sans prescription
du médecin traitant.
- Les dépassements d’honoraires autorisés sur les actes cliniques et techniques réalisés
par un spécialiste consulté sans prescription médicale du médecin
traitant.
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Autres exclusions
Sont par ailleurs exclus des prestations et remboursements de la mutuelle :
- Les
participation forfaitaire et
franchise laissées à la charge des assurés sociaux
- Le dépassement des
tarifs d’autorité pour les actes dispensés par des praticiens, cliniques
ou établissements de soins non conventionnés.
- Les dépassements
d’honoraires en cas de consultation psychiatrique ou de
psychothérapie ainsi que le forfait journalier et la chambre
particulière en cas d’hospitalisation
psychiatrique ou neuropsychiatrique.
- Les médicaments dont le
service médical rendu est considéré comme insuffisant
par la Haute Autorité de Santé.
- Les actes et prescriptions (prothèses dentaires, orthodontie, actes d’auxiliaires
médicaux etc.) dont la date de première proposition, de prescription ou
d’exécution se situe avant la date d’effet de l’adhésion.
Les dépassements d’honoraires ou frais excédants
les bases de remboursement de la sécurité sociale ne pourront être
remboursés par la mutuelle que s’ils figurent sur le décompte de la
sécurité sociale et sous réserve qu'ils aient été effectués dans un
département ou territoire français.
Le règlement par la mutuelle du forfait maternité, versé lors de l’inscription de
l’enfant nouveau né dans les deux mois de sa naissance, exclut la prise en
charge ou le remboursement par la mutuelle de toute autre prestation relative à
l'accouchement proprement dit et notamment les dépassements d'honoraires et
frais de chambre particulière.
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