Prestations - Prises en charge - Soins remboursés

 

► Les garanties de la mutuelle prennent en charge :

- Les actes médicaux et prescriptions médicales ou chirurgicales remboursés par la sécurité sociale à hauteur, au minimum, du ticket modérateur.

- Le forfait journalier pendant une durée de 60 jours par an .

- La franchise (actuellement 18 €) laissée à la charge des assurés sociaux dans le cadre d’actes médicaux ou chirurgicaux supérieurs à un montant fixé par décret (actuellement 91€ )

► Les garanties de la mutuelle ne prennent pas en charge les conséquences financières dues au non respect du parcours de soins et en particulier :

- La majoration de participation de l’assuré en cas de non désignation d’un médecin traitant ou en cas de consultation d’un autre médecin sans prescription du médecin traitant.

- Les dépassements d’honoraires autorisés sur les actes cliniques et techniques réalisés par un spécialiste consulté sans prescription médicale du médecin traitant.

► Sont par ailleurs exclus des prestations de la mutuelle :

- Les participation forfaitaire et franchises laissées à la charge des assurés sociaux

- Le dépassement des tarifs d’autorité pour les actes dispensés par des praticiens, cliniques ou établissements de soins non conventionnés.

- Les dépassements d’honoraires en cas de consultation psychiatrique ou de psychothérapie ainsi que le forfait journalier et la chambre particulière en cas d’hospitalisation psychiatrique ou neuropsychiatrique.

- Les médicaments dont le service médical rendu est considéré comme insuffisant par la Haute Autorité de Santé.

- Les actes et prescriptions (prothèses dentaires, orthodontie, actes d’auxiliaires médicaux etc.) dont la date de première proposition, de prescription ou d’exécution se situe avant la date d’effet de l’adhésion.

► Les dépassements d’honoraires ou frais excédants les bases de remboursement de la sécurité sociale ne pourront être remboursés par la mutuelle que s’ils figurent sur le décompte de la sécurité sociale.

►Le règlement par la mutuelle du forfait maternité, versé lors de l’inscription de l’enfant nouveau né dans les deux mois de sa naissance, exclut la prise en charge ou le remboursement par la mutuelle de toute autre prestation relative à l'accouchement proprement dit et notamment les dépassements d'honoraires et frais de chambre particulière.