Titre I : Organisation et objet du contrat
Article 1 :
Organisation du contrat
Le présent contrat de prévoyance collective est composé de deux
parties indissociables :
- Les conditions générales définissant les règles suivant
lesquelles la mutuelle garantit aux membres participants et à leurs ayants droit
couverts par un contrat collectif à adhésion obligatoire, le remboursement des
frais médicaux engagés en cas de maladie de maternité ou d' accident.
- Les conditions particulières précisant notamment les catégories
de personnels couvertes , les assiettes, taux de cotisations et prestations
assurées.
Article 2 : Objet du
contrat
Le souscripteur fait
acquérir à son personnel la qualité de membre participant à la mutuelle, en vue
de lui faire bénéficier des prestations définies aux conditions particulières.
Titre II : Prise d'effet, durée et résiliation du contrat
Article 3 : Prise
d'effet et durée du contrat
Le contrat prend effet
à la date indiquée aux conditions particulières.
Il est souscrit dans le cadre de l'année civile et vient à échéance le 31
décembre de chaque année.
Il se renouvelle ensuite par tacite reconduction le 1er
janvier de chaque année, sauf dénonciation signifiée par lettre recommandée avec
accusé de réception au plus tard 3 mois avant l'échéance
Article 4 :
Résiliation du contrat
Le contrat peut être résilié :
- à la demande du souscripteur à chaque échéance annuelle et dans
les conditions prévues à l'article 3 ci-dessus.
- à la demande de la mutuelle en cas de défaut de paiement des
cotisations ou de non acceptation par le souscripteur de la révision annuelle
des cotisations prévues à l'article 13 ci-après.
Article 5 : Révision
du contrat
Les dispositions du contrat sont établies en fonction de la
législation et de la réglementation de la sécurité sociale, notamment des bases
et taux de remboursement de cet organisme en vigueur à la date d'effet du
contrat.
En cas de changement de la législation ou de la réglementation suscitée, la
mutuelle conserve la possibilité de proposer un aménagement des garanties et des
cotisations à compter du premier jour du mois suivant la date d'effet de ce
changement.
Le souscripteur doit notifier sa décision d'acceptation ou de refus dans le
délai d'un mois.
En cas de refus de la nouvelle proposition par le souscripteur, le contrat peut
être résilié par la mutuelle sans délai de préavis.
Titre III : Adhésion des membres participants
Article 6 : Membres
participants
Pour l'application du
présent contrat, il faut entendre par membre participant l'ensemble du personnel
salarié du souscripteur ou l'ensemble d'une ou de plusieurs catégories de
personnels de celui-ci définies aux conditions particulières.
Article 7 : Modalités
d'adhésion
Adhèrent en qualité de membres participants, les salariés
appartenant au personnel ou à la catégorie de personnel du souscripteur au
profit duquel est souscrit le contrat :
- à la date d'effet du contrat, lorsqu'ils sont présents à cette
date,
- à la date d'embauche si celle-ci est postérieure à la date
d'effet du contrat.
Article 8 : Bénéficiaires
On entend par bénéficiaires :
- Les membres
participants,
- Leur conjoint ou
concubin au sens de la sécurité sociale,
- Les enfants
célibataires de moins de 16 ans ou âgés de plus de 16 ans et de moins de 26 ans
poursuivant leurs études ou placés sous contrat d'apprentissage,
- Quelque soit leur
âge, les enfants atteints d'une infirmité les mettant dans l'impossibilité
d'exercer une activité et de percevoir un salaire imposable.
Titre IV : Termes de la garantie
Article 9 : Conditions
de maintien de la couverture
9-1 Anciens salariés
Tout salarié cesse
d'être couvert dès le jour ou il n'appartient plus au personnel ou à la
catégorie de personnel au profit duquel est souscrit le contrat.
Toutefois les anciens salariés bénéficiaires d'une rente d'incapacité ou
d'invalidité, d'une pension de retraite, ou privés d'emploi ont la possibilité
d'adhérer, aux conditions en vigueur, à l'une des garanties proposées à titre
individuel par la mutuelle sans condition de délai probatoire, s'ils en font la
demande au plus tard dans les deux mois suivant la date de rupture de leur
contrat de travail.
9-2 Ayants droit d'un
salarié décédé
En cas de décès du
membre participant, ses ayants droit ont la possibilité d'adhérer, aux
conditions en vigueur, à l'une des garanties proposées à titre individuel par la
mutuelle sans condition de délai probatoire s'ils en font la demande dans les
deux mois, au plus tard, suivant la date de décès.
9-3 Résiliation du
contrat
La résiliation, quelle
qu'en soit la cause, entraîne à sa date d'effet, la cessation des garanties pour
tous les membres participants et tous leurs ayants droit.
Toutefois, en cas de résiliation, les membres participants ont la possibilité
d'adhérer, aux conditions en vigueur, à l'une des garanties proposées à titre
individuel par la mutuelle, pour eux mêmes et leurs ayants droit, sans condition
de délai probatoire s'ils en font la demande avant la date de la résiliation.
Titre V
: Prestations
Article 10 :
Prestations garanties
a) Dépenses ouvrant droit aux prestations :
Les actes médicaux et prescriptions médicales ou chirurgicales
remboursés par la sécurité sociale ainsi que la franchise laissée à la charge
des assurés sociaux dans le cadre d’actes médicaux ou chirurgicaux supérieurs à
un montant fixé par décret font l’objet d'un remboursement de la part de la
mutuelle et en particulier :
- Hospitalisation médicale
Prix de journée, honoraires de médecins, soins des auxiliaires
médicaux, pansements et pharmacie, accessoires et prothèses, analyses et
radiographie, frais de transport (du domicile de l’assuré ou du lieu de
l’accident à l’établissement le plus proche et retour au domicile) prescrit par
le médecin traitant.
- Hospitalisation chirurgicale
Frais de séjour et de salle d’opération, honoraires du chirurgien
relatifs à l’intervention aux consultations pré et post opératoires, honoraires
des assistants, anesthésiste et auxiliaires médicaux, pharmacie, accessoires et
prothèses, analyses et radiographies réalisées avant et après l’opération, frais
de transport du malade ou de l’accidenté, forfait journalier, chambre
particulière, lit d’accompagnant d’un enfant de moins de 12 ans.
- Médecine
Consultations, visites et soins dispensés par des médecins
généralistes, spécialistes, chirurgiens-dentistes, infirmiers et auxiliaires
médicaux, radiographie, analyses et frais de laboratoires, pharmacie.
b) Exclusions
Ne peuvent donner lieu à prise en charge par la mutuelle les
dépenses suivantes :
- Les actes non pris en charge par la sécurité sociale ou hors
nomenclature.
- Les actes dispensés par des praticiens, cliniques ou
établissements de soins non conventionnés.
- La participation forfaitaire de 1€ (Article L 322-2 par.2 du
code de la sécurité sociale)
- La majoration du ticket modérateur et la majoration autorisée
(actuellement 7 €) en cas de consultation directe d'un spécialiste (hors
parcours de soins).
Sont également exclus sauf disposition contraire mentionnée aux
conditions particulières les médicaments remboursés à 15% par l’assurance
maladie.
Article 11 - Base de remboursement des prestations
La mutuelle garantit le versement, en complément des
remboursements de la sécurité sociale, des prestations définies aux conditions
particulières.
Les actes et prescriptions médicales ou chirurgicales antérieurs
à l’adhésion ou dont la date de première proposition, de prescription ou
d'exécution se situe avant la date d'effet de l'adhésion, ne peuvent donner lieu
à remboursement par la mutuelle.
Les prestations sont réglées sur la base de la nomenclature des
actes et tarifs appliqués par la sécurité sociale à la date des soins.
Les pourcentages indiqués aux conditions particulières sont
exprimés par rapport aux tarifs de la sécurité sociale et s’entendent sous
déduction des prestations de cet organisme.
Article 12 - Règlement des prestations
Le règlement des prestations s’effectue sur la base des décomptes
transmis à la mutuelle par la sécurité sociale.
A défaut les prestations dues par la mutuelle sont réglées sur
présentation de l’original du décompte de la sécurité sociale et, le cas
échéant, des justificatifs des frais réels engagés.
Pour l’optique et les prothèses dentaires, les prestations sont
versées au vu de la facture détaillée et acquittée.
Les dépassements d’honoraires ou frais excédants les tarifs de
convention ne pourront être remboursés que s’ils figurent sur le décompte de la
sécurité sociale.
Les demandes de
prestations doivent être présentées dans un délai maximum d'un an à compter de
la date d'établissement du décompte de la sécurité sociale ou de la facture
acquittée.
Pour être recevable toute réclamation portant sur des prestations accordées ou
refusées doit être présentée dans un délai de trois mois à compter du paiement
ou du refus de paiement des dites prestations.
Article 13 :
Subrogation
Le bénéfice des
prestations donne à la mutuelle, dans la limite des dépenses qu'elle a exposées,
subrogation en vue d'engager tout recours à l'encontre de tout tiers
responsable.
Titre VI : Cotisations
Article 14 : Cotisation
La cotisation est
fixée aux conditions particulières.
Elle est révisable à chaque échéance annuelle, compte tenu notamment des
résultats des contrats du même type.
Article 15 : Conditions de paiement
Le souscripteur
s'engage à verser, par avance et mensuellement les cotisations relatives à son
personnel dues à la mutuelle au titre du contrat.
Article 16 : Défaut de paiement
A défaut de paiement
des cotisations dans les délais prévus et après mise en demeure par lettre
recommandée avec accusé réception, non suivi d'effet dans un délai de 15 jours
après son envoi, la garantie est suspendue.
Faute de paiement dans un délai de 30 jours à compter de l'envoi de cette même
lettre, le contrat est résilié automatiquement sans pour autant libérer le
souscripteur des cotisations dues.
Article 17: États à fournir
Le souscripteur doit adresser à la mutuelle les pièces suivantes:
A la souscription : un
état nominatif de l'ensemble des salariés accompagné, pour chaque intéressé,
d'un bulletin d'adhésion dûment complété, d'un relevé d'identité bancaire ou
postal et d'une photocopie de la carte d'assuré social des personnes à assurer.
En cours d'année : le
ou les états rectificatifs précisant les entrées sorties des membres
participants ainsi que les modifications éventuelles de leur situation de
famille.
A chaque
renouvellement du contrat : un état récapitulatif des personnes assurées.
Titre VII : Présentation des résultats
Article 18 : Compte de résultat
Annuellement, au cours
du premier semestre, la mutuelle établit à la date du 31 décembre de l'exercice
précédent, un compte de résultats relatif à l'ensemble des contrats collectifs à
adhésion obligatoire relevant des présentes conditions générales ainsi qu'un
compte de résultat propre au contrat du souscripteur.
La mutuelle adresse annuellement à ce dernier, au plus tard le 31 août suivant
la clôture de l'exercice considéré, un rapport présentant ces comptes de
résultat avec les commentaires utiles.
Dans le cas ou les résultats seraient déficitaires, la mutuelle exposera dans le
cadre de la révision annuelle prévue à l'article 13, les dispositions qu'elle
envisage de prendre pour revenir à un équilibre satisfaisant.
Titre VIII : Information des membres participants
Article 19 :
Le souscripteur
s'engage à remettre aux membres de son personnel garantis par le présent contrat
, une notice d'information détaillée fournie par la mutuelle, qui définit
notamment les garanties prévues par le contrat et les modalités d'application.
Le souscripteur doit également informer préalablement et par écrit les membres
de son personnel de toute modification des garanties.
