|
Remboursement mutuelle - Bases de remboursements - Exclusions
Article 10 : Prestations garanties
Les garanties frais de santé de la mutuelle prennent en
charge:
- les actes médicaux et prescriptions médicales ou
chirurgicales remboursés par la sécurité sociale à hauteur, au minimum, du
ticket modérateur,
- la participation de l'assuré pour au moins deux prestations
de préventions.
La mutuelle prend également à sa charge la franchise laissée
à la charge des assurés sociaux dans le cadre d'actes médicaux ou chirurgicaux
supérieurs à une somme fixée par décret.
Article 11: Exclusions
Ne peuvent donner lieu à
remboursements par la mutuelle les dépenses suivantes:
- Les actes ou prescriptions
non pris en charge par la sécurité sociale ou hors nomenclature.
- Les actes dispensés par des
praticiens, cliniques ou établissements de soins non conventionnés.
- La participation forfaitaire
laissée à la charge des assurés pour chaque acte ou consultation réalisé par un
médecin, en ville, dans un établissement ou un centre de santé (sauf en cas
d'hospitalisation) et pour tout acte de biologie médicale.
- La majoration de
participation de l'assuré en cas de non désignation d’un médecin traitant ou en
cas de consultation d'un autre médecin sans prescription du médecin traitant.
- Les dépassements d'honoraires
autorisés sur les actes cliniques et techniques réalisés par un spécialiste
consulté sans prescription médicale du médecin traitant.
- Les dépassements d'honoraires
en cas de consultation, de visite ou d'hospitalisation psychiatrique ou
neuropsychiatrique.
- La majoration de
participation de l'assuré lorsque le patient n'accorde pas l'accès à son dossier
médical personnel.
- Les médicaments remboursables
dont le service médical rendu est considéré comme insuffisant par la Haute
Autorité de Santé.
Article 12 - Base de remboursement des prestations
La mutuelle garantit le versement, en complément des remboursements de la
sécurité sociale, des prestations définies aux conditions particulières.
Les actes et prescriptions médicales ou chirurgicales antérieurs à
l’adhésion ou dont la date de première proposition, de prescription ou
d'exécution se situe avant la date d'effet de l'adhésion, ne peuvent donner lieu
à remboursement par la mutuelle.
Les prestations sont réglées sur la base de la nomenclature des actes et tarifs
appliqués par la sécurité sociale à la date des soins.
Les pourcentages indiqués aux conditions particulières sont exprimés par rapport
aux tarifs de la sécurité sociale et s'entendent sous déduction des prestations
de cet organisme.
Article 13 - Règlement des prestations
Le règlement des prestations s'effectue sur la base des décomptes transmis à la
mutuelle par la sécurité sociale.
A défaut les prestations dues par la mutuelle sont réglées sur présentation de
l'original du décompte de la sécurité sociale et, le cas échéant, des
justificatifs des frais réels engagés.
Pour l'optique et les prothèses dentaires, les prestations sont versées au vu de
la facture détaillée et acquittée.
Les dépassements d'honoraires ou frais excédants les tarifs de convention ne
pourront être remboursés que s'ils figurent sur le décompte de la sécurité
sociale.
Les demandes de prestations doivent
être présentées dans un délai maximum d'un an à compter de la date
d'établissement du décompte de la sécurité sociale ou de la facture acquittée.
Pour être recevable toute réclamation portant sur des prestations accordées ou
refusées doit être présentée dans un délai de trois mois à compter du paiement
ou du refus de paiement des dites prestations.
Article 14 : Subrogation
Le bénéfice des prestations donne à
la mutuelle, dans la limite des dépenses qu'elle a exposées, subrogation en vue
d'engager tout recours à l'encontre de tout tiers responsable.
|
