Droit de renonciation

Demande de résiliation d'un contrat individuel

(modèle de lettre recommandée avec accusé de réception)

 

 

 

Expéditeur   Nom ................................................................   Prénom ...........................................................   Adresse ..........................................................   .............................................................................   Code Postal ...................................   Ville  ......................................................................

Destinataire   Mutuelle des assurés  sociaux   393 avenue du Prado   13008           Marseille

 

 

Madame, Monsieur,

 

Dans le cadre de l'exercice de mon droit de rétraction, je vous informe par la présente lettre recommandée avec accusé de réception de mon intention de résilier le contrat d'assurance complémentaire santé que j'ai souscrit auprès de votre organisme 

à compter du ……/…………/…...... date de mon adhésion

 

1 - par internet *

2 - par courrier *

 

Conformément à la règlementation, je vous saurais gré de bien vouloir rendre effective la présente résiliation à réception par vos services du présent courrier.

 

J'ai pris bonne note :

- que je n'étais tenu qu'au paiement de la partie de la cotisation correspondant à la période pendant laquelle le risque a couru

- que, cependant l'intégralité de ma cotisation restera due à la mutuelle au cas ou des prestations relatives à la présente adhésion m'auraient été versées pendant le délai de rétractation.

 

Vous souhaitant bonne réception de la présente, veuillez croire, madame, monsieur, à l'expression de ma parfaite considération.

 

Fait à ……………   

 

(signature)

 

* Rayer la mention inutile