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Conditions générales d'adhésion

Contrat individuel

 

 

 

Prise d'effet des garanties

Ticket modérateur : les garanties prennent effet le lendemain zéro heure du jour de la souscription acceptée par la mutuelle, le cachet de la poste faisant foi.

Dépassements tarifaires : la prise en charge de la mutuelle s'effectue après un délai de stage de 3 mois sauf en cas d'accident ou si le nouvel adhérent a résilié son contrat auprès d'une autre mutuelle ou complémentaire santé depuis moins de 2 mois.

Forfait maternité : pour le règlement du forfait maternité par la mutuelle, le délai de stage est porté à 10 mois dans la garantie choisie. Il est versé à la mère lors de l'inscription de l'enfant nouveau né dans les deux mois de sa naissance.

 

Renouvellement - résiliation - changement de garantie
L'adhésion à la mutuelle est renouvelée par tacite reconduction.

La résiliation, comme la demande de changement de garantie acceptée par la mutuelle, est ouverte à compter de l'expiration d'un délai d'un an de couverture dans la garantie. Elle doit être formulée par lettre ou tout autre support durable ou moyen prévu à l'article L 221-10-3 du code de la mutualité. Un préavis d'un mois est appliqué à compter de la date de la demande, le cachet de la poste faisant foi en cas d'envoi postal.

 

Cotisation

La cotisation de la mutuelle est annuelle et varie en fonction de l'âge et de la garantie choisie.

Elle est calculée toutes taxes comprises. Le paiement mensuel sans frais est une facilité accordée par la mutuelle à ses sociétaires.

 

Défaut de paiement

Les frais entrainés par un rejet de prélèvement dû à un défaut de paiement sont imputables au sociétaire. Il entraine la suspension des garanties sans pour autant libérer le souscripteur des cotisations dues.

 

Forclusion

Les dossiers ouvrant droit aux prestations doivent, sous peine de forclusion, être présentés dans le délai d'un an suivant la date d'établissement des volets de décompte par la sécurité sociale.

 

Intervention de la mutuelle

L'intervention de la mutuelle est fonction des tarifs servant de base aux remboursements de la sécurité sociale, déduction faite des prestations de l'assurance maladie et des participations forfaitaires et franchises laissées à la charge des assurés sociaux

Les dépassements d'honoraires ou frais excédents les bases de remboursement de la sécurité sociale ne pourront être remboursés que s'ils figurent sur le décompte de la sécurité sociale.

 

Soins remboursés

Les garanties de la mutuelle tiennent compte du cahier des charges relatif au contrat responsable issu du décret n° 2019-21 du 11 janvier 2019 et prennent notamment en charge

 les actes médicaux et prescriptions médicales ou chirurgicales remboursés par la sécurité sociale à hauteur, au minimum, du ticket modérateur

 le forfait journalier hospitalier (hors établissements médicosociaux)

Les offres de la mutuelle tiennent également compte de l'encadrement des frais d'optique et des dépassements d'honoraires des praticiens selon qu'ils sont signataires ou non de l'OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maitrisée) correspondant à leur pratique médicale.

 AVANTAGE Bonus fidélité

L'ancienneté s'apprécie à compter du 01/01/2021 soit au jour de l'ouverture du bonus fidélité.

- Pharmacie :
Médicaments remboursables à 15% par l'assurance maladie (médicaments dont le service médical rendu est considéré comme insuffisant par la haute autorité de santé) : 100% (remboursement sécurité sociale + mutuelle) à partir de 3 ans d'ancienneté pour les garanties 160, 220 et frais réels.

- Médecine douce :
1 séance supplémentaire par personne à partir de 2 ans d'ancienneté, 2 séances supplémentaires par personne à partir de 4 ans d'ancienneté et 3 séances supplémentaires par personne à partir de 6 ans d'ancienneté.

- Chambre particulière hors ambulatoire :
5 € supplémentaires par jour et par personne à partir de 2 ans d'ancienneté, 10 € supplémentaires par jour et par personne à partir de 4 ans d'ancienneté et 15 € supplémentaires par jour et par personne à partir de 6 ans d'ancienneté.

- Chirurgie réfractive :
50€ supplémentaires par personne à partir de 2 ans d'ancienneté.

Ces bonus s'appliquent après 2, 3, 4 ou 6 ans de couverture continue dans une même garantie et ne sont pas cumulables dans la même catégorie de prestation.

 

Exclusions

 La mutuelle ne prend pas en charge :

les majorations et dépassements d'honoraires supportés par l'assuré en cas de non-respect du parcours de soins.

les dépassements des tarifs d'autorité pour les actes dispensés par des praticiens cliniques ou établissements de soins non conventionnées.

les participations et franchises laissées à la charge des assurés sociaux par l'assurance maladie et non remboursables par les mutuelles.

les dépassements d'honoraires ainsi que la chambre particulière en cas de consultation, de visite ou d'hospitalisation psychiatrique.

les prestations liées à l'accouchement proprement dit et notamment les dépassements d'honoraires et frais de chambre particulière.

les dépassements d'honoraires supportés par l'assuré sur les soins à l'étranger.

les actes de plus d'un an non remboursés par la sécurité sociale.

 

 

Délai de rétractation

Si vous avez souscrit votre contrat par internet, téléphone, courrier ou fax vous disposez, sans avoir à justifier de motifs ni à supporter de pénalités, d'un droit de rétractation, par lettre recommandée avec accusé de réception, de quatorze jours calendaires révolus à compter de l'envoi de votre adhésion, le cachet de la poste ou la date d'envoi de votre email faisant foi.

Toutefois, l'intégralité de votre cotisation annuelle reste due à la mutuelle si des prestations complémentaires vous ont été versées pendant le délai de rétractation.

Afin de faciliter l'exercice de votre faculté de renonciation, la mutuelle tient à votre disposition un modèle de lettre que vous pouvez obtenir soit en appelant l'un des  bureaux de la mutuelle soit en vous rendant à l'adresse www.mutuel.org/adhesion/droit-de-renonciation.htm

 


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