|
- Modèle de dispense d'affiliation -
à compléter par le salarié souhaitant être dispensé d'affiliation
et à remettre à l'employeur
|
Rappel : Il appartient à l'entreprise, seule compétente en la matière, d'adapter ce document aux
dispenses d'affiliation
prévues par la décision unilatérale de l'employeur (DUE), le référendum ou
l'accord d'entreprise instituant le régime collectif et obligatoire
de frais de santé.
Outre les "dispenses de droit", seuls doivent être mentionnés les cas de
dispenses figurant dans l'acte interne mettant en place ledit régime.
L'employeur doit conserver les demandes de "dispenses d'affiliation"
ainsi que les justificatifs fournis par les salariés.
|
ATTESTATION SUR L'HONNEUR
Nom :
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Prénom(s) :_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Nom de naissance :
________________________________________________________________________________________________________________________________
Adresse :
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Code postal : l__l__l__l__l__l
Ville :
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Je me trouve dans
l'une des situations suivantes (cochez le
O correspondant à votre situation)
et je demande à ne pas être affilié
au régime collectif et obligatoire de frais de santé :
1 - Dispenses de droit
même en l'absence de mention dans le régime d'entreprise
O
Salarié(e) présent(e) dans
l'entreprise lors de la mise en place si la mise en place du
régime a été effectuée par Décision unilatérale de l'employeur.
O
Salarié(e) couvert par une
assurance individuelle frais de santé jusqu'au : l__l__l l__l__l
l__l__l__l__l (date d'échéance annuelle du contrat)
O
Salarié(e) bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire (CSS)
O
Salarié(e) en CDD ou en contrat de mission dont la durée
de la couverture collective et obligatoire dont ils bénéficient en
matière de frais de santé est inférieure à 3 mois
et disposant par ailleurs d'un contrat santé individuel
responsable.
O
Salarié(e) bénéficiaire, y compris en tant qu'ayant droit, d'une couverture collective frais de
santé relevant de l'un des dispositifs de prévoyance complémentaire suivants
fixé par arrêté du 26 mars 2012 dont :
- dispositif de prévoyance
complémentaire collectif obligatoire, le caractère obligatoire
s'entendant également pour l'ayant droit (remplissant les conditions
mentionnées au sixième alinéa de l'article L. 242-1 du code de la
sécurité sociale) ;
- régime local d'assurance
maladie du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle (art. D.325-6 et D.325-7 du code de la sécurité sociale) ;
- régime complémentaire d'assurance maladie des industries
électriques et gazières ( décret n° 46-1541 du 22 juin 1946) ;
- régime de prévoyance de
la fonction publique d'état issu du décret n° 2007-1373 du 19
septembre 2007 ;
- régime de prévoyance de
la fonction publique territoriale issu du décret n° 2011-1474 du 8 novembre 2011 ;
- contrat d'assurance de
groupe « madelin » issu de la loi n° 94-126 du 11 février 1994 ;
1 - Dispenses pouvant être
autorisées par le régime frais de santé d'entreprise
Rappel : ne peuvent être invoqués que les "cas de dispense"
prévus dans l'acte juridique mettant en place le régime de frais de
santé.
O
Temps partiels ou apprentis dont l'adhésion au système de garanties me
conduirait à
m'acquitter d'une cotisation au moins égale à 10 % de ma
rémunération brute.
O
Apprentis, salarié(e) en CDD, intérimaires titulaires d'un contrat
de travail ou de mission inférieur à 12 mois,
O
Apprentis, salarié(e) en CDD, intérimaires titulaires d'un contrat
de travail ou de mission d'au moins douze mois,
O
Salarié embauché avant la mise en place d'un régime mis en place par DUE*
et reposant
sur un financement exclusivement patronal
J'atteste l'exactitude des
renseignements portés ci-dessus et joins à l'attention
de mon employeur les documents me permettant de faire valoir
cette dispense d'affiliation.
J'ai bien noté qu'en
fonction de ma situation, un justificatif sera à fournir chaque année.
J'ai été préalablement informé par mon employeur des
conséquences de la renonciation au bénéfice du régime collectif et
obligatoire de frais de santé.
En renonçant à l'affiliation au
régime frais de santé, je renonce à tout remboursement au titre dudit
régime si j'ai des frais de santé ou d'hospitalisation,
et au versement des prestations du régime en cas de maladie ou d'accident.
Je renonce également à la part patronale des cotisations, au
bénéfice de la portabilité des droits en cas de chômage indemnisé et
au bénéfice du maintien des garanties au titre de l'Article 4 de la
loi 89-1009 dite loi Evin.
Signature obligatoire du salarié
Fait à .........................................................
le ........../........./201....
- Demande de dispense d'affiliation -
Pièces à fournir et à remettre à l'employeur
|
Cas de dispense |
Régime mis en place par DUE (1) |
Tout type
de mise en place ((2)
|
Statut de la dispense |
Conditions |
|
Salariés présent lors de la mise en place |
X |
|
de droit |
Si le régime prévoit une cotisation salariale, dispense d'affiliation sur simple demande même si l'acte juridique à l'origine du régime ne le prévoit pas. |
|
Salariés bénéficiaires d'un contrat d'assurance santé individuel lors
de la mise en place des garanties ou de l'embauche si elle est postérieure |
|
X |
de droit |
Fournir l'attestation d'assurance avec mention de l'échéance du contrat individuel. |
|
Salariés bénéficiaires de la CSS |
|
X |
de droit |
Fournir chaque année l'attestation d'assurance et le justificatif du bénéfice de la CSS. |
|
Salariés bénéficiant y compris en tant qu'ayants droit d'une couverture collective relevant d'un dispositif frais de santé complémentaire conforme à un de ceux fixés par arrêté du ministre chargé de la Sécurité sociale (arrêté du 26 mars 2012) |
|
X |
de droit |
Justificatif de la couverture frais de santé à fournir chaque année par le salarié. |
|
CDD ou contrat de mission inférieur
à 3 mois |
|
X |
de droit |
Justifier d'un contrat individuel responsable. |
|
CDD (y compris apprentis) ou contrat de mission d'au moins 12 mois |
|
X |
|
Justifier annuellement par écrit d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garanties. |
|
CDD (y compris apprentis) ou contrat de mission inférieur à 12 mois |
|
X |
|
Dispense d'adhésion sur simple demande. |
|
Salariés à temps partiel ou apprentis dont l'affiliation au régime les conduirait à s'acquitter d'une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute* |
|
X |
|
Dispense d'adhésion sur simple demande. |
|
Salarié embauché avant la mise en place d'un régime mis en place par DUE*
et reposant
sur un financement exclusivement patronal
|
X |
|
|
Dispense d'adhésion sur simple demande. |
(1) DUE : Décision unilatérale de l'employeur
(2) DUE, référendum ou accord collectif
Rappel :
A tout moment le salarié peut revenir sur sa décision et solliciter auprès de l'employeur,
par écrit, son affiliation à la garantie frais de santé.
En tout
état de cause, les salariés devront s'affilier et cotiser à la
garantie frais de santé dès qu'ils cessent de justifier de leur
situation ouvrant droit au bénéfice d'une dispense d'affiliation.
Compléter votre information
|