Mutuelle fleuriste - Les remboursements de la mutuelle des fleuristes

 

 

 

 

Mutuelle des fleuristes : commerce de détail de fleurs, plantes, graines, engrais, animaux de compagnie et aliments pour ces animaux en magasin spécialisé

Contact : 04 88 67 15 15

Demande de devis

 

 

Régime de base
Des garanties conformes au  régime conventionnel de la branche

 

Autres contrats collectifs

Des garanties renforcées en optique dentaire et la prise en charge des dépassements

 

1 - Régime frais de santé conventionnel

 

Nature des frais

Montant des prestations

(secteur conventionné uniquement)

Honoraires médicaux (consultations, visites)

101 % de la BR SS (1) sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale

Frais pharmaceutiques

100 % de la BR SS (1) sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale

Honoraires chirurgicaux :

101 % de la BR SS (1) sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale

 

 

- actes de chirurgie

- actes d'anesthésie

- actes techniques médicaux

- actes d'obstétrique

Hospitalisation/frais de séjour (groupe homogène de séjour)

101 % de la BR SS (1) sous déduction des prestations
versées par la sécurité sociale

Forfait hospitalier

Prise en charge intégrale limitée au forfait en vigueur
au 1er janvier de l'exercice au cours duquel s'est produit l'événement

Frais d'analyses médicales

101 % de la BR SS (1) sous déduction des prestations
versées par la sécurité sociale

Frais d'auxiliaires médicaux

101 % de la BR SS (1) sous déduction des prestations
versées par la sécurité sociale

Radiologie :

101 % de la BR SS (1) sous déduction des prestations
versées par la sécurité sociale

- acte d'imagerie

Echographie

101 % de la BR SS (1) sous déduction des prestations
versées par la sécurité sociale

Dentaire


 

- soins dentaires

101 % de la BR SS (1) sous déduction des prestations
versées par la sécurité sociale

- prothèses dentaires remboursées (2) par la
sécurité sociale

101 % de la BR SS (1)

- soins orthodontiques remboursés (2) par la
sécurité sociale

101 % de la BR SS (1)

Optique (remboursée par la sécurité sociale) :

Forfait global de 3 % du plafond mensuel de la sécurité sociale (3)
par an et par bénéficiaire

 


 

-  verres de lunettes

- montures de lunettes

- lentilles correctrices, jetables ou non jetables

Orthopédie, appareillage, prothèse autre que dentaire

101 % de la BR SS (1) sous déduction des prestations
versées par la sécurité sociale

Autres soins et traitements (indemnité kilométrique, indemnité de déplacement, frais de transport)

101 % de la BR SS (1) sous déduction des prestations
versées par la sécurité sociale

Actes de prévention (en application de l'article R. 871-2-II du code de la sécurité sociale) :

Prise en charge au titre du poste dont il relève,
et au minimum au niveau du ticket modérateur

 


 

- détartrage annuel complet

- scellement prophylactique des puits, sillons et fissures avant 14 ans (dentaire)

- bilan initial des troubles du langage oral ou écrit avant 14 ans

- dépistage de l'hépatite B

- dépistage des troubles de l'audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans

- acte d'ostéodensitométrie pour les femmes de plus de 50 ans

- les vaccinations (diphtérie, tétanos et poliomyélite ; coqueluche avant 14 ans ; hépatite B avant 14 ans ; BCG avant 6 ans ; rubéole pour les adolescentes qui n'ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un enfant ; Haemophilus influenzae B ; vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de 18 mois)

(1) BR SS : base de remboursement de la sécurité sociale.
(2) Les actes non remboursables inscrits à la CCAM et/ou non inscrits à la NGAP (hors nomenclature) ne sont pas pris en charge.
(3) Le plafond retenu est celui en vigueur au 1er janvier de l'exercice au cours duquel s'est produit l'événement.
NB. – Les prestations sont en conformité avec les exigences posées par l' article L. 871-1 du code de la sécurité sociale relatif aux contrats dits « responsables » ou « aidés » et les décrets pris pour son application (notamment le décret n° 2005-1226 du 29 septembre 2005) : ne sont ainsi notamment pas pris en charge la participation forfaitaire et les franchises médicales à la charge de l'assuré et les majorations (dépassement autorisé d'honoraires, majorations du ticket modérateur) prévues réglementairement hors parcours de soins coordonnés.

 

 

2 - Régime frais de santé amélioré

 

Nature des frais

Montant des prestations

(secteur conventionné uniquement)

Honoraires médicaux (consultations, visites)

111 % de la BR SS (1)

Frais pharmaceutiques

100 % de la BR SS (1) sous déduction des prestations
versées par la sécurité sociale

Honoraires chirurgicaux


101 % de la BR SS (1)


 

- actes de chirurgie

- actes d'anesthésie

- actes techniques médicaux

- actes d'obstétrique

Hospitalisation/frais de séjour (groupe homogène de séjour)

101 % de la BR SS(1)

Forfait hospitalier

Prise en charge intégrale limitée au forfait en vigueur
au 1er janvier de l'exercice au cours duquel s'est produit l'événement

Chambre particulière (hors maternité)

3 % du plafond mensuel de la sécurité sociale (2)

Frais d'analyses médicales

101 % de la BR SS (1)

Frais d'auxiliaires médicaux

101 % de la BR SS (1)

Radiologie :


101 % de la BR SS (1)

- acte d'imagerie

Echographie

101 % de la BR SS (1)

Dentaire :


101 % de la BR SS (1) 101 % de la BR SS (1) 101 % de la BR SS (1)

- soins dentaires

- prothèses dentaires remboursées (3) par la sécurité sociale

- soins orthodontiques remboursés (3) par la sécurité sociale

Optique (remboursée par la sécurité sociale) :

Forfait global de 5 % du plafond mensuel de la sécurité sociale (2)
par an et par bénéficiaire


 

- verres de lunettes

- montures de lunettes

- lentilles correctrices, jetables ou non jetables

Orthopédie, appareillage, prothèse autre que dentaire

101 % de la BR SS (1) sous déduction des prestations
versées par la sécurité sociale

Autres soins et traitements (indemnité kilométrique, indemnité de déplacement, frais de transport)

101 % de la BR SS (1) sous déduction des prestations
versées par la sécurité sociale

Actes de prévention (en application de l'article R. 871-2-II du code de la sécurité sociale) :


Pris en charge au titre du poste dont il relève,
et au minimum au niveau du ticket modérateur





 

- détartrage annuel complet

- scellement prophylactique des puits, sillons et fissures avant 14 ans (dentaire)

- bilan initial des troubles du langage oral ou écrit avant 14 ans

- dépistage de l'hépatite B

- dépistage des troubles de l'audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans

- acte d'ostéodensitométrie pour les femmes de plus de 50 ans

- les vaccinations (diphtérie, tétanos et poliomyélite ; coqueluche avant 14 ans ; hépatite B avant 14 ans ; BCG avant 6 ans ; rubéole pour les adolescentes qui n'ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un enfant ; Haemophilus influenzae B ; vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de 18 mois).

 

Dictionnaire

 

(1) BR SS : base de remboursement de la sécurité sociale.
(2) Le plafond retenu est celui en vigueur au 1er janvier de l'exercice au cours duquel s'est produit l'événement.
(3) Les actes non remboursables inscrits à la CCAM et/ou non inscrits à la NGAP (hors nomenclature) ne sont pas pris en charge.
NB. – Les prestations sont en conformité avec les exigences posées par l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale relatif aux contrats dits « responsables » ou « aidés » et les décrets pris pour son application (notamment le décret n° 2005-1226 du 29 septembre 2005) : ne sont ainsi notamment pas pris en charge la participation forfaitaire et les franchises médicales à la charge de l'assuré et les majorations (dépassement autorisé d'honoraires, majorations du ticket modérateur) prévues réglementairement hors parcours de soins coordonnés.

 

Conditions générales

• Sont couverts les actes, prescriptions médicales et autre frais de santé mentionnés dans le tableau ci-dessus.

Ils sont garantis en fonction des montants et plafonds indiqués qui sont exprimés sauf mention contraire, en complément des prestations en nature de l'assurance maladie maternité et dans la limite du reste à charge (hors pénalités, franchises et contributions).

• Les actes et frais non pris en charge par le régime de base de la sécurité sociale ne sont pas couverts, sauf indication contraire figurant au tableau des prestations.

• Les prestations sont limitées aux frais restant à la charge de l'assuré social après intervention du régime de base et/ou d'éventuels organismes complémentaires.

• Les garanties répondent aux exigences prévues par l'article L 871-1 du code de la sécurité sociale et ses décrets d'application et notamment :

les obligations minimales de prise en charge des consultations et prescriptions du médecin traitant,

la prise en charge de deux des prestations de prévention listées à l'arrêté du 8 juin 2006 pris en application de l'article L871-1 du code de la sécurité sociale,

la non prise en charge des dépassements d'honoraires autorisés et de la majoration de participation du patient en cas de non respect du parcours de soins,

la non prise en charge de la participation forfaitaire et des franchises respectivement prévues aux paragraphes II et III de l'article L 322-2 du  code de la sécurité sociale, dont les montant sont fixés par décret.

• Les taux et bases de remboursement sécurité sociale indiqués sont ceux connus au 1er janvier 2012 et sont susceptibles de modification en fonction de l'évolution de la réglementation.

• Les cotisations de la mutuelle comprennent les taxes reversées à l'état dont :

Taxe CMU (couverture maladie universelle) pour  6,27%

Taxe spéciale sur les conventions d'assurance (TSCA) pour 7%

 

Régime frais de santé - Fleuriste - Remboursement sécurité sociale et mutuelle du régime obligatoire des fleuristes - Accord collectif

 

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