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Le cahier des charges du contrat responsable 2020

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Avec le décret n° 2019-21 du 11 janvier 2019 relatif au contrat responsable les offres d'assurance complémentaire santé proposées par les mutuelles devront respecter de nouvelles règles notamment en matière de reste à charge.

Important : le respect de ces adaptations ouvre droit aux exonérations fiscales et sociales prévues par la règlementation.

 

Remarque sur l'optique

>> Pour certains équipements optiques le décret sus cité prévoit à compter du 1er janvier 2020 un remboursement mutuelle sans reste à charge (Offre 100% santé).

Dans ce cadre les opticiens devront présenter aux assurés  sociaux :

-  Des montures respectant les normes européennes, avec un prix inférieur ou égal à 30 €

- A minima : 17 modèles différents de montures adultes en 2 coloris différents et 10 modèles de montures enfants également en 2 coloris.

- Des verres (amincis, antireflet et anti-rayures) à prix plafonnés et traitant  dans chaque cas l’ensemble des troubles visuels.

 

>>  Pour les faibles corrections, un équipement 100% santé comportant montures et verres, le tarif maximal des lunettes sera

- de 95 € dont 30 € de monture pour des verres unifocaux

- ou de 180 € pour un équipement avec des verres progressifs.

Le remboursement de l’assuré sera, quant à lui,  pris en charge à 100% (sécu + mutuelle).

 

>> Pour les très forte corrections, le tarif maximal de l’équipement 100% santé sera de :

- 265 €  avec des verres unifocaux

- 370 € avec des verres progressifs

 

>>  Les assurés sociaux  pourront  « panacher » l’équipement optique qu’il souhaite acquérir, c’est-à-dire choisir des verres sans reste à charge et une monture en dehors du panier 100% santé et inversement.

Dans ce cas, l'équipement optique sera remboursé par la mutuelle dans les conditions prévues par la garantie santé choisie par le sociétaire dans la limite de 100 € pour la monture et avec un possible reste à charge pour les verres.

 

  Remarque sur les soins prothétiques

Pour les soins prothétiques dentaires le décret pré cité prévoit à compter du 1er janvier 2020 un panier de soins dentaires couvrant sans reste à charge (Offre 100% santé) les besoins prothétiques les plus courants et garantissant l'accès à des matériaux adaptés à la dent soignée.

Il permet aux assurés sociaux d'être remboursé à 100 % par l'assurance maladie obligatoire et la Mutuelle des assurés sociaux  pour la pose de prothèses. Ce panier de soins "100% santé" s'appliquera à environ la moitié des soins pratiqués aujourd'hui et sera mis en place en 2 étapes : au 1er janvier 2020 pour les couronnes et bridges et au 1er janvier 2021 pour les dentiers.

 

Autres remboursements et prises en charge

 

 

Soins de ville

 

Principe : Prise en charge de l'intégralité du ticket modérateur à la charge des assurés sur les consultations, actes et prestations remboursables par l'assurance maladie obligatoire, y compris dans le cadre de la prévention (art. R. 871-2, 1° du code de la sécurité sociale).

Exception : il n'est pas obligatoire de prendre en charge les frais afférents aux cures thermales, Art. R.322-1,6°,7°,10° et 14°.

Pharmacie

Principe : Prise en charge de l'intégralité du ticket modérateur à la charge des assurés sur les médicaments remboursables à 65%

Exception : Il n'est pas obligatoire de prendre en charge les frais afférents aux médicaments pris en charge à 15 ou 30% c'est à dire aux médicaments dont le service médical rendu a été reconnu comme faible ou modéré et à l'homéopathie (Art. R.322-1,6°,7°,10° et 14°).

 

Forfait journalier hospitalier

Prise en charge sans limitation de durée du forfait hospitalier (art. R. 871-2, 4° du code de la sécurité sociale).

 

Frais d'optique

Périodicité :

Principe : La périodicité minimale (1) du renouvèlement de la prise en charge d’un équipement complet (une monture et 2 verres) est fixée à 2 ans pour les adultes et les enfants de 16 ans et plus, 1 an pour les enfants de 6 à 16 ans et 6 mois pour les enfants de moins de 6 ans.

Exceptions : Le renouvèlement anticipé des verres et de la monture sera cependant possible dès 1 an en cas de dégradation de la vue dans des conditions fixées par la nomenclature (1). De même la prise en charge des verres et de la monture pourra être renouvelée sans délai dans certaines situations médicales particulières (glaucome, DMLA...)

 

 Encadrement des dépassements d'honoraires des médecins n'ayant

pas adhéré à un dispositif de pratiques tarifaires maitrisées (OPTAM)

Si la garantie complémentaire couvre les dépassements tarifaires des médecins n'ayant pas adhéré à un dispositif de pratique tarifaire maitrisé (OPTAM), la prise en charge ne peut pas dépasser la plus petite des deux limites suivantes (art. R. 871-2,2° du code de la sécurité sociale) :

100 % du tarif de responsabilité « sécurité sociale »

  le montant pris en charge pour les dépassements des médecins signataires d'un OPTAM minoré d'un montant égal à 20 % du tarif de responsabilité.

 

Interdictions de prise en charge  (art. L. 871-1 et R. 871-1 du code de la sécurité sociale)

Non prise en charge des majorations supportées par l'assuré en cas de non-respect des règles relatives au parcours de soins avec le médecin traitant (art. L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale) (1) (2).

  Non prise en charge du forfait de 1 € sur les actes ou consultations pris en charge par l'assurance maladie et réalisés par un médecin, en ville, dans un établissement ou un centre de santé (art. L. 322-2, II ; décret 2004-1453 du 23 décembre 2004, art. 1)

Non prise en charge des franchises médicales sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires (art. L. 322-2, III et D. 322-5 du code de la sécurité sociale)

 

 Information des assurés (3)

Chaque année, communication par la mutuelle, l'institution de prévoyance ou l'entreprise d'assurances aux assurés du montant et de la composition des frais de gestion et d'acquisition de l'organisme affectés aux garanties destinées au remboursement et à l'indemnisation des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident, en pourcentage des cotisations ou primes afférents à ce risque (art. L. 871-1 du code de la sécurité sociale - Arrêté du 17 avril 2012, modifié par arrêté du 26 septembre 2012).

 

(1) Interdiction de prise en charge de la majoration de la participation de l'assuré prévue en cas de non-désignation d'un médecin traitant ou en cas de consultation d'un autre médecin sans prescription du médecin traitant (art. R. 322-1-1 du code de la sécurité sociale)

(2) Interdiction de prise en charge des dépassements d'honoraires laissés à la charge de l'assuré en cas de consultation de certains spécialistes sans prescription préalable du médecin traitant

(3) Régimes institués depuis le 1er janvier 2014 (arrêté du 17 avril 2012, art. 2 modifié par arrêté du 26 septembre 2012)

 


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