Contrat responsable - Cahier des charges

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Le cahier des charges du contrat santé responsable

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Dans le cadre du contrat responsable* les offres d'assurance complémentaire santé de la Mutuelle des assurés sociaux proposent de nombreuses diminutions des restes à charge en cas de maladie ou d'accident ainsi que les exonérations fiscales et sociales prévues par la règlementation.

* Décret n° 2019-21 du 11 janvier 2019

■ Remarques sur l'optique

>> Pour certains équipements optiques le décret sus cité prévoit un remboursement mutuelle sans reste à charge (Offre 100% santé).

Dans ce cadre les opticiens devront présenter aux assurés sociaux :

- Des montures respectant les normes européennes, avec un prix inférieur ou égal à 30 €

- A minima : 17 modèles différents de montures adultes en 2 coloris différents et 10 modèles de montures enfants également en 2 coloris.

- Des verres (amincis, antireflet et anti-rayures) à prix plafonnés et traitant dans chaque cas l’ensemble des troubles visuels.

>> Pour les faibles corrections, un équipement 100% santé comportant montures et verres, le tarif maximal des lunettes sera

- de 95 € dont 30 € de monture pour des verres uni focaux

- ou de 180 € pour un équipement avec des verres progressifs.

Le remboursement de l'assuré sera, quant à lui, pris en charge à 100% (sécu +mutuelle).

>> Pour les très forte corrections, le tarif maximal de l’équipement 100% santé sera de :

- 265 € avec des verres uni focaux

- 370 € avec des verres progressifs

>> Les assurés sociaux peuvent « panacher » l’équipement optique qu’il souhaite acquérir, c’est-à-dire choisir des verres sans reste à charge et une monture en dehors du panier 100% santé et inversement.

Dans ce cas, l'équipement optique sera remboursé par la mutuelle dans les conditions prévues par la garantie santé choisie par le sociétaire dans la limite de 100 € pour la monture et avec un possible reste à charge pour les verres.

■ Remarques sur les soins prothétiques

Pour les soins dentaires le décret pré cité prévoit un panier de soins couvrant sans reste à charge (Offre 100% santé) les besoins prothétiques les plus courants et garantit l'accès à des matériaux adaptés à la dent soignée.

Ce panier de soins "100% santé" s'applique à de nombreuses couronnes, bridges et dentiers et permet aux assurés sociaux d'être remboursé à 100 % par l'assurance maladie obligatoire et la Mutuelle des assurés sociaux .

■ Remarques sur les audioprothèses

- Catégorie 1 (Panier 100% santé)

Cette catégorie correspond à l'offre "100% Santé" intégralement prise en charge par les contrats de la mutuelle avec un large choix d'aides auditives de qualité.

Le panier 100% santé inclut :

- Tous les types d'aides auditives : contour d'oreille classique, contours d'oreille à écouteur déporté ou intra-auriculaires

- 12 canaux de réglage pour assurer une adéquation de la correction au trouble auditif (ou dispositif de qualité équivalente) ;

- Au moins 3 des options suivantes qui permettent à l'assuré de pouvoir choisir parmi un panel de fonctionnalités selon ses besoins : système anti-acouphène, connectivité sans fil, réducteur de bruit du vent, synchronisation binaurale, directivité microphonique adaptative, bande passante élargie ≥ 6 000 Hz, fonction apprentissage de sonie, dispositif anti-réverbération

- Catégorie 2 (Tarifs libres)

Cette catégorie comprend les aides auditives dont les tarifs sont libres. La prise en charge de la Sécurité sociale est identique à celle du panier de l'offre "100% santé" mais la prise en charge complémentaire de ces aides auditives dépend, elle, de la garantie santé choisie par le sociétaire ou l'entreprise avec un maximum de 1 700 € (sécurité sociale + mutuelle) par oreille à appareiller.

■ Autres remboursements et prises en charge

■ Soins de ville

■ Principe : Prise en charge de l'intégralité du ticket modérateur à la charge des assurés sur les consultations, actes et prestations remboursables par l'assurance maladie obligatoire, y compris dans le cadre de la prévention (art. R. 871-2, 1° du code de la sécurité sociale).

■ Pharmacie

■ Principe : Prise en charge de l'intégralité du ticket modérateur à la charge des assurés sur les médicaments remboursables à 65%

■ Forfait journalier hospitalier

■ Principe : Prise en charge sans limitation de durée du forfait hospitalier (art. R. 871-2,4° du code de la sécurité sociale).

■ Frais d'optique

■ Périodicité :

Principe : La périodicité minimale (1) du renouvèlement de la prise en charge d'n équipement complet (une monture et 2 verres) est fixée à 2 ans pour les adultes et les enfants de 16 ans et plus, 1 an pour les enfants de 6 à 16 ans et 6 mois pour les enfants de moins de 6 ans.

Exceptions : Le renouvèlement anticipé des verres et de la monture est cependant possible dès 1 an en cas de dégradation de la vue dans des conditions fixées par la nomenclature (1). De même la prise en charge des verres et de la monture pourra être renouvelée sans délai dans certaines situations médicales particulières (glaucome, DMLA...)

■ Encadrement des dépassements d'honoraires des médecins n'ayant

pas adhéré à un dispositif de pratiques tarifaires maitrisées (OPTAM)

■ Si la garantie complémentaire couvre les dépassements tarifaires des médecins n'ayant pas adhéré à un dispositif de pratique tarifaire maitrisé (OPTAM), la prise en charge ne peut pas dépasser la plus petite des deux limites suivantes (art. R. 871-2,2° du code de la sécurité sociale) :

■ 100 % du tarif de responsabilité « sécurité sociale »

■ le montant pris en charge pour les dépassements des médecins signataires d'un OPTAM minoré d'un montant égal à 20 % du tarif de responsabilité.

■ Interdictions de prise en charge (art. L. 871-1 et R. 871-1 du code de la sécurité sociale)

■ Non prise en charge des majorations supportées par l'assuré en cas de non-respect des règles relatives au parcours de soins avec le médecin traitant (art. L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale) (1) (2).

■ Non prise en charge du forfait de 1 € sur les actes ou consultations pris en charge par l'assurance maladie et réalisés par un médecin, en ville, dans un établissement ou un centre de santé (art. L. 322-2, II ; décret 2004-1453 du 23 décembre 2004, art. 1)

■ Non prise en charge des franchises médicales sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires (art. L. 322-2, III et D. 322-5 du code de la sécurité sociale)

■ Information des assurés(3)

■ Chaque année, communication par la mutuelle aux assurés du montant et de la composition des frais de gestion et d'acquisition de l'organisme affectés aux garanties destinées au remboursement et à l'indemnisation des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident, en pourcentage des cotisations ou primes afférents à ce risque (art. L. 871-1 du code de la sécurité sociale - Arrêté du 17 avril 2012, modifié par arrêté du 26 septembre 2012).

(1) Interdiction de prise en charge de la majoration de la participation de l'assuré prévue en cas de non-désignation d'un médecin traitant ou en cas de consultation d'un autre médecin sans prescription du médecin traitant (art. R. 322-1-1 du code de la sécurité sociale)

(2) Interdiction de prise en charge des dépassements d'honoraires laissés à la charge de l'assuré en cas de consultation de certains spécialistes sans prescription préalable du médecin traitant

(3) Régimes institués depuis le 1^er janvier 2014 (arrêté du 17 avril 2012, art. 2 modifié par arrêté du 26 septembre 2012)