Régime obligatoire frais de santé

Kit entreprise

Mutuelle de la bijouterie, joaillerie, orfèvrerie  - Régime frais de santé de branche - IDCC 567 - Brochure 3051

 

 

Modèle de dispense d'affiliation

Contrat collectif de branche

à compléter par le salarié souhaitant être dispensé d'affiliation

(à remettre à l'employeur)

 

ATTESTATION

 

Nom : ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Prénom(s) :_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Nom de naissance : ________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Adresse

 

N° : l__l__l__l  rue/voie :  ________________________________________________________________________________________________________________________

 

Complément (zone, étage, immeuble, bât.) :  _______________________________________________________________________________________

 

Code postal : l__l__l__l__l__l

 

Ville : _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

Je me trouve dans l'une des situations suivantes (cochez le O correspondant à votre situation)

et je demande à ne pas être affilié au régime collectif et obligatoire frais de santé :

 

O Salarié ou apprenti bénéficiaire d'un CDD ou d'un contrat de mission d'une durée au moins égale à 12 mois (Condition  : avoir une couverture individuelle pour le même type de garanties);

O Salarié ou apprenti  bénéficiaire d'un CDD ou d'un contrat de mission d'une durée inférieure à 12 mois ;

O Salarié à temps partiel ou apprenti dont l'adhésion au système de garanties me conduit à s'acquitter d'une cotisation au moins égale à 10 % de ma rémunération brute ;

O Salarié bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire (CSS)

O Salarié  bénéficiant d'une couverture complémentaire obligatoire de remboursement des frais de santé dans le cadre d'un autre emploi ;

O Salarié couvert par une assurance individuelle frais de santé au moment de la mise en place des garanties ou de l'embauche si elle est postérieure ;

O Salarié bénéficiant par ailleurs, y compris en tant qu'ayant droit, d'une couverture collective relevant d'un dispositif de complémentaire frais de santé.

 

J'atteste l'exactitude des renseignements portés ci-dessus et joins à l'attention de mon employeur les documents me permettant de faire valoir cette dispense d'affiliation.

J'ai bien noté qu'en fonction de ma situation, un justificatif sera à fournir chaque année.

J'ai été préalablement informé par mon employeur des conséquences de la renonciation au bénéfice du régime collectif et obligatoire de frais de santé.

En renonçant à l'affiliation au régime frais de santé, je renonce à tout remboursement au titre dudit régime si j'ai des frais de santé ou d'hospitalisation, et au versement des prestations du régime en cas de maladie ou d'accident.

Je renonce également à la part patronale des cotisations, au bénéfice de la portabilité des droits en cas de chômage indemnisé et au bénéfice du maintien des garanties au titre de l'Article 4 de la loi 89-1009 dite loi Evin.

 

Signature obligatoire du Salarié

 

Fait à ................................................        le ........../........./202....

 

 

 

Pièces à fournir

 

Cas de dispense (*)

Régime mis en place par DUE (1)

Tout type de mise en place (2)

Conditions

CDD (y compris apprentis)

ou contrat de mission supérieur

ou égal à 12 mois

 

X

Justifier annuellement par écrit d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs.

CDD (y compris apprentis)

ou contrat de mission inférieur

à 12 mois

 

X

Aucune
Salariés à temps partiel ou apprentis dont l'affiliation au régime les conduirait à s'acquitter d'une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute*

 

X

Aucune
Salariés bénéficiaires de la CSS

 

X

Fournir chaque année  le justificatif du bénéfice de la CSS

Salariés bénéficiaires d'un contrat d'assurance santé individuel lors

de la mise en place des garanties ou de l'embauche si elle est postérieure

 

X

La dispense d'affiliation est effective jusqu'à échéance du contrat individuel.

Fournir l'attestation d'assurance avec mention de  l'échéance.

Salariés bénéficiant y compris en tant qu'ayants droit d'une couverture collective relevant d'un dispositif de frais de santé complémentaire conforme à un de ceux fixés par arrêté du ministre chargé de la Sécurité sociale (arrêté du 26 mars 2012)

 

X

Justificatif à fournir chaque année par le salarié

 

 

(1) DUE : Décision unilatérale de l'employeur

(2) Décision unilatérale de l'employeur, référendum ou accord collectif

 

Rappel : A tout moment le salarié peut revenir sur sa décision et solliciter auprès de l'employeur, par écrit, son affiliation à la garantie frais de santé.

En tout état de cause, les salariés devront s'affilier et cotiser à la garantie frais de santé dès qu'ils cessent de justifier de leur situation ouvrant droit au bénéfice d'une dispense d'affiliation.