Demande de résiliation d'un contrat individuel
souscrit par un salarié
Joindre à ce
document
l'attestation
de
l'employeur
précisant
les
références
de l'accord
national
dont vous
relevez
|
Expéditeur
(inscrire
ici
vos
coordonnées
et
le
n°
de
votre
contrat
d'assurance)
Nom
................................................................
Prénom
...........................................................
Adresse
..........................................................
.............................................................................
Code
Postal
...................................
Ville
......................................................................
N°
de
contrat
:
.....................................................
|
|
Destinataire
(inscrire ici les coordonnées de votre assureur ou mutuelle)
)
Société
...........................................................................
Adresse
..........................................................................
.........................................................................................
Code
Postal
..........................
Ville
................................................................................
|
Madame,
Monsieur,
Je vous informe par la présente lettre recommandée avec accusé de réception
de mon intention de résilier mon contrat
N° ……………………………………….
A compter du
…………………,
date de mon inscription au contrat collectif et obligatoire
mis en place par mon entreprise dans le cadre de l'ANI.
Conformément aux usages en cours, je vous saurais gré de bien
vouloir rendre effective la présente résiliation
sans préavis ni indemnité et de me rembourser,
le cas échéant, les cotisations versées d'avance au
titre de l'année en cours.
Vous souhaitant bonne réception de la présente, veuillez
croire, madame, monsieur, à l'expression de ma
parfaite considération.
Fait à
……………
(signature)
PJ - Attestation de mon employeur confirmant mon obligation
d'adhésion