|
Garanties |
Base
obligatoire |
Base +
Option |
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HOSPITALISATION |
|
Honoraires, ACO, ADA, ADC (1)
- avec
OPTAM (2)
- hors OPTAM
(2) |
250 % BR
(3)
200 % BR |
350 % BR
200 % BR |
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Frais de séjour |
250 % BR |
350 % BR |
|
Chambre particulière de nuit (y
compris maternité) |
60 €/nuit |
80 €/jour |
|
Chambre particulière ambulatoire |
25 €/jour |
32 €/jour |
|
Forfait journalier (y compris forfait
psychiatrique) |
100 % FR |
100 % FR |
|
Participation forfaitaire acte lourd |
100 % FR |
100 % FR |
|
Frais d'accompagnant (enfant de -16
ans) |
60 €/jour |
80 €/jour |
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FRAIS MÉDICAUX |
|
Consultation ou visite généraliste :
- avec
OPTAM (2)
- hors OPTAM
(2) |
100 % BR
100 % BR |
200 % BR
180 % BR |
|
Consultation ou visite spécialiste :
- avec OPTAM (2)
- hors OPTAM
(2) |
170 % BR
150 % BR |
230 % BR
200 % BR |
|
Pharmacie |
100 % BR |
100 % BR |
|
Radiologie, imagerie médicale, échographie avec
OPTAM
Radiologie, imagerie
médicale, échographie hors OPTAM |
170 % BR
150 % BR |
200 % BR
180 % BR |
|
Analyses, actes de biologie |
100 % BR |
100 % BR |
|
Auxiliaires médicaux (dont actes infirmiers,
kinés, pédicures-podologues) |
150 % BR |
200 % BR |
|
Petite chirurgie, actes techniques
médicaux :
- avec
OPTAM (2)
- hors OPTAM
(2) |
170 % BR
150 % BR |
200 % BR
180 % BR |
|
DENTAIRE limité à 3 prothèses par an et par
bénéficiaire (équivalent HBLD036).
Au-delà, garantie
égale à celle du décret n°2014-1025 (125 % BR). |
|
Soins dentaires |
125 % BR |
125 % BR |
|
Soins dentaires avec dépassements
(dont onlays, inlays) |
150 % BR |
200 % BR |
|
Orthodontie :
- prise en charge par
le RO
- non prise en charge par le RO |
300 % BR
200 % BRR |
350 % BR
250 % BRR |
|
Prothèses dentaires remboursables :
- dents du sourire
- dents du fond |
300 % BR
250 % BR |
350 % BR
300 % BR |
|
Prothèses dentaires non remboursables
|
200 €/dent |
400 €/dent |
|
Inlays-cores |
150 % BR |
200 % BR |
|
Parodontologie |
300 €/an |
400 €/an |
|
Implantologie |
300 €/dent |
400 €/dent |
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OPTIQUE
(4) un équipement verres + monture par an pour
les mineurs et un tous les 2 ans pour les adultes à
partir de la date d’acquisition. |
|
Mineurs (moins de 18 ans) :
- monture
- verres unifocaux
- verres multifocaux |
80 €
de 60 à 110 €/verre selon grille
optique
de 130 à 170 €/verre selon grille
optique |
100 €
de 80 à 140 €/verre selon grille
optique
de 150 à 180 €/verre selon grille
optique |
|
Adultes (plus de 18 ans)
- monture
- verres unifocaux
- verres multifocaux |
100 €
de 90 à 140 €/verre selon grille
optique
de 160 à 200 €/verre selon grille
optique |
125 €
de 100 à 150 €/verre selon grille
optique
de 180 à 210 €/verre selon grille
optique |
|
Lentilles :
- acceptées (par
an/bénéficiaire)
- refusées et jetables (par an/bénéficiaire) |
150 €
100 € |
160 €
120 € |
|
Kératochirurgie (par
œil /bénéficiaire) |
400 € |
500 € |
|
APPAREILLAGE ET ACCESSOIRES MÉDICAUX |
|
Prothèses auditives |
100 % BR + 400
€/oreille/bénéficiaire |
100 % BR + 500
€/oreille/bénéficiaire |
|
Orthopédie et autres prothèses
(mammaire, capillaire…) |
100 % BR + 400 €/bénéficiaire |
100 % BR + 500 €/bénéficiaire |
|
ALLOCATIONS FORFAITAIRES |
|
Indemnité de naissance (forfait par
enfant) |
150 € |
200 € |
|
Cures |
100 % BR |
200 % BR |
|
Vaccins prescrits non remboursés |
50 €/an/bénéficiaire |
120 €/an/bénéficiaire |
|
Diététicien - 16 ans |
50 €/an/bénéficiaire |
80 €/an/bénéficiaire |
|
Ostéodensitométrie osseuse |
50 €/an/bénéficiaire |
110 €/an/bénéficiaire |
|
Ostéopathes - chiropracteurs -
étiopathes - acupuncteurs - psychologues -
psychothérapeutes |
25 €/3 fois par an/bénéficiaire |
35 €/5 fois par an/bénéficiaire |
|
Patch anti-tabac |
50 €/an/bénéficiaire |
150 €/an/bénéficiaire |
|
DIVERS |
|
Transport pris en charge par la
sécurité sociale |
100 % BR |
100 % BR |
|
Actes de prévention (Arrêté du 8 juin
2006) |
100 % BR |
100 % BR |
|
Plateforme conseil/devis/réseau |
Oui |
Oui |
|
BR : Base
de Remboursement retenue par l’assurance maladie
obligatoire pour déterminer son remboursement.
BRR : Base de Remboursement
Recomposée.
FR :Frais réels. |
|
1) ACO : actes d’obstétrique. ADC :
actes de chirurgie. ADA : actes d’anesthésie.
(2) OPTAM : Option Pratique Tarifaire Maitrisée -
Les praticiens signataires de l' Option Pratique Tarifaire Maitrisée (OPTAM)
correspondant à leur pratique médicale s'engagent à modérer leurs
honoraires avec, en contrepartie, une amélioration du
remboursement de leurs patients.
(3) BR =
Base de remboursement de la sécurité sociale
(4) Conformément au décret n°2014-1374 du 18
novembre 2014 et sauf en cas d'évolution de la vue médicalement
constatée, le remboursement
du renouvèlement d'un équipement optique,
composé de deux verres et d'une monture, n'est possible
qu'au-delà d'un délai de 12 mois
pour les mineurs et de 24 mois pour les adultes
suivant l'acquisition du précédent équipement.
Pour
l'appréciation de la période permettant un renouvèlement, le point de départ est fixé à
la date d'acquisition d'un équipement optique (ou du premier
élément de l'équipement dans l'hypothèse d'un remboursement demandé en
deux temps).
La période de
renouvèlement de l'équipement pour les adultes est réduite à un an en cas de renouvèlement justifié par une
évolution de la vue.
La justification de l'évolution de la vue se fonde
soit sur la présentation d'une nouvelle prescription médicale portant une
correction différente de la précédente, soit sur la présentation
de la prescription initiale comportant les mentions portées par l'opticien
en application de l'art. R.165 – 1 du code SS. La nouvelle
correction doit être comparée à celle du dernier équipement ayant fait l'objet d'un
remboursement par l'assureur.
Voir le
détail des "Grilles optique" (types de verres)
(5) Cette garantie est limitée à un paiement par enfant déclaré.
(6) ATM = Acte technique médicaux
(7) PMSS = Plafond mensuel de la sécurité sociale
(8) RSS = Remboursement
sécurité sociale
Tarification TTC
Incluant la TSA (Taxe de solidarité
additionnelle)
Cotisations mensuelles *
Régime général (exprimé en PMSS)
| |
Base obligatoire |
Option (en surcoût de la base) |
|
Structure de cotisation |
|
Facultative
|
ou (1) |
Obligatoire
|
|
- Salarié seul en obligatoire |
1,56% |
+ 0.41% |
|
+ 0,38% |
|
- Affiliation facultative
conjoint, pacsé, concubin |
1,66% |
+ 0.45% |
|
+ 0,42% |
|
-
Affiliation facultative enfant |
0,89% |
+ 0.21% |
|
+ 0,20% |
(1)Selon
que l'entreprise rend ou non obligatoire l'option pour le salarié
|
* Hors évolution règlementaire
La cotisation du contrat
collectif obligatoire doit être prise en charge au
minimum à 50 % par l’employeur.
Les cotisations
optionnelles souscrites dans le cadre d’un "contrat
facultatif" sont 100 % à la charge du salarié. Le
niveau de garanties des ayants droit devra être
strictement identique à celui du salarié.
Bonus :
Gratuité de la cotisation à partir du troisième enfant
COMPRENDRE LE TABLEAU DE COTISATIONS
Exemple d'une entreprise ayant choisi le régime de Base obligatoire
pour ses salariés
■
Dans ce cas la cotisation par salarié s’élève à 1,56 % répartie de la manière suivante : 0,78 % à
la charge de l’employeur et 0,78 % à la charge du
salarié.
■
Une salariée célibataire souhaite améliorer son niveau de garanties en
prenant l’OPTION et l’étendre à son enfant.
Dans ce cas sa cotisation totale s’élèvera à :
- Pour
elle : 0,78 % pour son contrat de BASE
obligatoire + 0,41 % pour l’OPTION
facultative
- Pour
son enfant : 0,89 % pour accéder au niveau
de la garanties de BASE obligatoire + 0,21 %
pour l’OPTION facultative |
|
Document susceptible de modifications en fonction de la règlementation
et des avenants de la branche
