Régime obligatoire frais de santé

Kit entreprise

Convention collective nationale - Industries de la maroquinerie - Régime frais de santé - IDCC 2528 - Brochure n°3157

 

 

 

Modèle de dispense d'affiliation

à compléter par le salarié souhaitant être dispensé d'affiliation

(à remettre à l'employeur)

 

■ Sont bénéficiaires du régime frais de santé l'ensemble des salariés, sans condition d'ancienneté, à titre obligatoire.
Toutefois, conformément aux dispositions réglementaires en vigueur (art. R. 241-6 du code de la sécurité sociale et circulaire de la direction de la sécurité sociale du 25 septembre 2013), l'acte juridique formalisé par l'entreprise peut prévoir les cas dans lesquels les salariés disposent d'une faculté de dispense d'adhésion.
■ Les entreprises doivent donc veiller à prévoir les cas de dispense qu'elles entendent autoriser le cas échéant, étant précisé qu'en cas de mise en place par voie de décision unilatérale (DUE), les salariés présents lors de la mise en place ne peuvent en tout état de cause être contraints à cotiser contre leur gré, en application de l' article 11 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989.
■ Pour être recevable, toute dispense prévue dans l'acte juridique doit être demandée par le salarié auprès de son employeur, par écrit et accompagnée du justificatif de la couverture dont il bénéficie par ailleurs lorsque cette condition est nécessaire (le cas échéant, justificatif à renouveler chaque année).
■ Dès que la situation justifiant la dispense cesse, ou lorsque le justificatif de la couverture par ailleurs n'est pas fourni, alors le salarié doit être affilié et il ne peut s'opposer au précompte de sa quote-part de la cotisation

■ L'employeur doit conserver la demande de dispense d'affiliation ainsi que les justificatifs fournis.

 

ATTESTATION

 

Nom : ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Prénom(s) :_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Nom de naissance : ________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Adresse

 

N° : l__l__l__l  rue/voie :  ________________________________________________________________________________________________________________________

 

Complément (zone, étage, immeuble, bât.) :  _______________________________________________________________________________________

 

Code postal : l__l__l__l__l__l

 

Ville : _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

Je me trouve dans l'une des situations suivantes (cochez le O correspondant à votre situation)

et je demande à ne pas être affilié au régime collectif et obligatoire de frais de santé :

 

I - Dispenses de droit

 

O Salarié(e) présent(e) dans l'entreprise lors de la mise en place du régime par Décision Unilatérale de l'Employeur (DUE)(Loi Évin n° 89-1009 du 31 décembre 1989, art. 11)

 

O Salarié(e) bénéficiaires de la CMU-C ou de l'ACS (Code sécurité sociale art. D. 911-2, 1°)

 

O Salarié(e) couvert par une assurance individuelle frais de santé jusqu'au : l__l__l  l__l__l  l__l__l__l__l (Code sécurité sociale art. D. 911-2, 2°) Cette dispense ne peut jouer que jusqu'à l'échéance du contrat individuel.

 

O Salarié(e) bénéficiant, y compris en tant qu'ayants droit, d'une autre couverture pour les mêmes risques au titre des dispositifs suivants

(Code sécurité sociale art. D.911-2, 3°) :

- autre régime santé collectif et obligatoire « exonéré » ;

- régime local d'Alsace- Moselle ;

- régime complémentaire des industries électriques et gazières (CAMIEG) ;

- mutuelles des agents de l'État ou des collectivités territoriales (décret 2007-1373 du 19 septembre 2007 et décret 2011-1474 du 8 novembre 2011) ;

- contrats d'assurance groupe, dits Madelin.

 

O Salarié(e) en CDD ou en contrat de mission dont la durée de la couverture collective et obligatoire dont ils bénéficient en matière de frais de santé est inférieure à 3 mois (Code sécurité sociale art. L. 911-7, III, al. 2 et D. 911-6)

 

 

II - Autres cas de dispense pouvant être prévu dans l'acte juridique mettant en place le régime de frais de santé.

 

O Salarié(e) à temps partiel et apprentis dont l'affiliation au système de garanties me conduirait à m'acquitter d'une cotisation au moins égale à 10 % de ma rémunération brute

 

O Salarié(e) bénéficiaire d'un contrat à durée déterminée, d'un contrat d'apprentissage ou d'un contrat de mission inférieur à 12 mois,

 

O Salarié(e) bénéficiaire d'un contrat à durée déterminée, d'un contrat d'apprentissage ou d'un contrat de mission supérieur ou égal à 12 mois,

 

 

J'atteste l'exactitude des renseignements portés ci-dessus et joins à l'attention de mon employeur les documents me permettant de faire valoir cette dispense d'affiliation.

J'ai bien noté qu'en fonction de ma situation, un justificatif sera à fournir chaque année.

J'ai été préalablement informé par mon employeur des conséquences de la renonciation au bénéfice du régime collectif et obligatoire de frais de santé.

En renonçant à l'affiliation au régime frais de santé, je renonce à tout remboursement au titre dudit régime si j'ai des frais de santé ou d'hospitalisation, et au versement des prestations du régime en cas de maladie ou d'accident.

Je renonce également à la part patronale des cotisations, au bénéfice de la portabilité des droits en cas de chômage indemnisé et au bénéfice du maintien des garanties au titre de l'Article 4 de la loi 89-1009 dite loi Evin.

 

Signature obligatoire du Salarié

 

Fait à ................................................        le ........../........./201....

 

 

 

 

Pièces à fournir

 

 

Cas de dispense

Régime mis en place par DUE

Tout type de mise en place

 (DUE, référendum ou accord collectif)

Conditions

Salariés présent lors de la mise en place

X

 

Aucune. Le salarié n'a pas à justifier d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs.

CDD (y compris apprentis)

ou contrat de mission supérieur

ou égal à 12 mois

 

X

Justifier annuellement par écrit d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs.

CDD (y compris apprentis)

ou contrat de mission inférieur

à 12 mois

 

X

Aucune
Salariés à temps partiel ou apprentis dont l'affiliation au régime les conduirait à s'acquitter d'une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute*

 

X

Aucune
Salariés bénéficiaires de la CMUC

 

X

La dispense d'affiliation est effective tant que dure l'aide. Fournir chaque année l'attestation d'assurance et le justificatif du bénéfice de la CMUC
Salariés bénéficiaires de l'ACS

 

X

La dispense d'affiliation est effective tant que dure l'aide. Fournir chaque année l'attestation d'assurance et le justificatif du bénéfice de la CMUC

Salariés bénéficiaires d'un contrat d'assurance santé individuel lors

de la mise en place des garanties ou de l'embauche si elle est postérieure

 

X

La dispense d'affiliation est effective jusqu'à échéance du contrat individuel.

Fournir l'attestation d'assurance avec mention de  l'échéance.

Salariés bénéficiant y compris en tant qu'ayants droit d'une couverture collective relevant d'un dispositif de frais de santé complémentaire conforme à un de ceux fixés par arrêté du ministre chargé de la Sécurité sociale (arrêté du 26 mars 2012)

 

X

Justificatif à fournir chaque année par le salarié