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Nature des frais
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Régime obligatoire |
Régime facultatif (*) |
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Honoraires médicaux. – Soins courants
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Consultations ou visites de médecins généralistes
avec OPTAM |
120 % de la base de remboursement de la
sécurité sociale (1)
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250 % de la base de remboursement de la
sécurité sociale (1)
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Consultations ou visites de médecins généralistes
hors OPTAM |
100 % de la base de remboursement de la sécurité
sociale (1)
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200 % de la base de remboursement de la sécurité
sociale (1)
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Consultations ou visites de médecins spécialistes
avec OPTAM |
130 % de la base de remboursement de la
sécurité sociale (1)
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250 % de la base de remboursement de la
sécurité sociale (1)
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Consultations ou visites de médecins spécialistes
hors OPTAM |
110 % de la base de remboursement de la sécurité
sociale (1)
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200 % de la base de remboursement de la sécurité
sociale (1)
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Analyses médicales |
100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale
(1)
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250 % de la base de remboursement de la sécurité sociale
(1)
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Auxiliaires médicaux
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100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale
(1)
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250 % de la base de remboursement de la sécurité sociale
(1)
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Actes d'imagerie |
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Radiologie et échographie |
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Praticiens avec OPTAM |
130 % de la base de remboursement de la sécurité sociale
(1) |
250 % de la base de remboursement de la
sécurité sociale (1)
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Praticiens hors OPTAM |
110 % de la base de remboursement de la sécurité sociale
(1) |
200 % de la base de remboursement de la sécurité sociale
(1) |
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Pharmacie |
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Médicaments |
100 % de la base de remboursement de la
sécurité sociale (1)
|
100 % de la base de remboursement de la
sécurité sociale (1)
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Médicaments non remboursés ou non
remboursables (2) |
Dans la limite d'un
forfait de 40 € par an
pour les seuls membres
participants |
Dans la limite d'un
forfait de 40 € par an
pour les seuls membres
participants |
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Frais relevant de la LPPR (Liste des Produits
et Prestations Remboursables) |
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Orthopédie, appareillage, prothèses
non dentaires, petit matériel |
140 % de la base de remboursement de la
sécurité sociale (1)
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250 % de la base de remboursement de la
sécurité sociale (1)
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Frais chirurgicaux
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Actes de chirurgie, d'anesthésie, d'obstétrique, actes
techniques médicaux :
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Praticiens avec OPTAM |
230 % de la base de remboursement de la
sécurité sociale (1)
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300 % de la base de remboursement de la
sécurité sociale (1)
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Praticiens hors OPTAM |
200 % de la base de remboursement de la
sécurité sociale (1)
|
200 % de la base de remboursement de la
sécurité sociale (1)
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Hospitalisation |
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Frais de séjour |
100 % de la base de remboursement de la
sécurité sociale (1)
|
100 % de la base de remboursement de la
sécurité sociale (1)
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Chambre particulière, y compris en cas 'accouchement |
75 € par jour d'hospitalisation |
100 € par jour d'hospitalisation |
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Lit d'accompagnement
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30 € par jour en cas d'hospitalisation d'un
enfant à charge |
40 € par jour en cas d'hospitalisation d'un
enfant à charge |
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Forfait hospitalier
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Prise en charge intégrale |
Prise en charge intégrale |
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Participation forfaitaire (actes lourds) |
Prise en charge intégrale |
Prise en charge intégrale |
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Dentaire
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Soins dentaires |
125 % de la base de remboursement de la sécurité sociale
(1)
|
250 % de la base de remboursement de la sécurité sociale
(1)
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Prothèses dentaires remboursées ou non
remboursées par la sécurité sociale |
370 % de la base de remboursement de la sécurité sociale
(1)
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400 % de la base de remboursement de la sécurité sociale
(1)
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Traitements orthodontiques
remboursés ou non remboursés par la
sécurité sociale |
300 % de la base de remboursement de la sécurité sociale
(1) |
300 % de la base de remboursement de la sécurité sociale
(1) |
|
Parodontie non remboursée par la
sécurité sociale |
200 € par an et par bénéficiaire |
200 € par an et par bénéficiaire |
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Implants dentaires non remboursés par la
sécurité sociale |
400 € pour l'ensemble (implant et pilier
implantaire) dans la limite de deux implants
par an et par bénéficiaire |
400 € pour l'ensemble (implant et pilier
implantaire) dans la limite de deux implants
par an et par bénéficiaire |
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Optique
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Par verre remboursé par la sécurité sociale (3)
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110 € en complément des prestations versées par
la sécurité sociale
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130 € en complément des prestations versées par
la sécurité sociale
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Par monture remboursée par la sécurité sociale
(3) |
100 € en complément des prestations versées par
la sécurité sociale
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150 € en complément des prestations versées par
la sécurité sociale
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Lentilles correctrices remboursées par la
sécurité sociale, jetables ou non jetables
(4) |
130 € par an et par bénéficiaire en
complément des prestations versées par
la sécurité sociale
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150 € par an et par bénéficiaire en
complément des prestations versées par
la sécurité sociale
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Lentilles correctrices non remboursées par la
sécurité sociale, jetables ou non jetables
|
130 € par an et par bénéficiaire |
150 € par an et par bénéficiaire |
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Prothèses auditives
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400 € (forfait annuel par oreille appareillée)
en complément des prestations versées par
la sécurité sociale (4)
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560 € pour les moins de 20 ans (forfait annuel par oreille
appareillée) en complément des prestations versées par la
sécurité sociale (4)
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Prothèses capillaires
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400 € par an et par bénéficiaire en complément des
prestations versées par la sécurité sociale (4)
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Cures thermales (remboursées par la
sécurité sociale) |
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6 ‰ du plafond mensuel de la sécurité sociale par jour en complément des
prestations versées par la sécurité sociale
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Natalité
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Prime de maternité ou d'adoption |
210 € par enfant (en cas de naissances ou
d'adoptions multiples, versement pour chaque
enfant), sur production d'un acte de naissance
du nouveau-né ou d'une photocopie du jugement
d'adoption. Cette prime est versée aux deux
conjoints ou partenaires liés par un Pacs, si
tous deux travaillent dans la même entreprise
|
210 € par enfant (en cas de naissances ou
d'adoptions multiples, versement pour chaque
enfant), sur production d'un acte de naissance
du nouveau-né ou d'une photocopie du jugement
d'adoption. Cette prime est versée aux deux
conjoints ou partenaires liés par un Pacs, si
tous deux travaillent dans la même entreprise
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Transport
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Transport du malade
Indemnités de
déplacement (médecins,
auxiliaires médicaux)
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100 % de la base de
remboursement de la
sécurité sociale (1)
|
100 % de la base de
remboursement de la
sécurité sociale (1)
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Les prestations figurant
dans ce tableau sont
versées par le régime
dans la limite des frais
réellement exposés par
l'assuré.
(1) Ces prestations sont
versées sous déduction
des prestations versées
par la sécurité sociale.
(2) Les médicaments
concernés sont les
médicaments dont le taux
de TVA est fixé à 2,10 %
ou à 10 %.
(3) Cette garantie
s'applique aux frais
exposés pour
l'acquisition d'un
équipement composé de
deux verres et d'une
monture, par période de
2 ans. Toutefois, pour
les mineurs ou en cas de
renouvèlement de
l'équipement justifié
par une évolution de la
vue, elle s'applique
pour les frais exposés
pour l'acquisition d'un
équipement par période
de 1 an. Ces périodes
s'apprécient à compter
de la date d'acquisition
de l'équipement optique.
(4)
Forfait maximum par an
et par bénéficiaire. En
cas de consommation
totale du forfait,
remboursement à hauteur
de 100 % de la base de
remboursement de la
sécurité sociale sous
déduction des
prestations versées par
la sécurité sociale.
Lexique
OPTAM : Option Pratique Tarifaire
Maitrisée - Les praticiens
signataires de l' Option Pratique Tarifaire Maitrisée (OPTAM)
correspondant à leur pratique
médicale s'engagent à modérer leurs
honoraires avec, en contrepartie, une amélioration du
remboursement de leurs patients.
BR : base de remboursement de la
sécurité sociale
PMSS : Plafond mensuel de la sécurité sociale
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- Tarification -
(Cotisations TTC y compris la portabilité mutualisée)
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Régime obligatoire
(*) |
Régime facultatif
(**) |
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Salarié seul |
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1,193 % du PMSS |
+ 0,398 % du PMSS |
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Conjoint |
1,377 % du PMSS |
+ 0,397 % du PMSS |
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Enfant à charge (***) |
0,979 % du PMSS |
+ 0,214 % du PMSS |
(*) Le régime obligatoire est pris en charge à 50% par
l'employeur pour le salarié uniquement
(**) Le régime facultatif proposé reste à la charge
exclusive du salarié qui en
fait la demande auprès de la mutuelle
(***) Gratuité à partir du 3ème
enfant
PMSS 2021 = 3428 €
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Mutuelle des pharmacies d'officine