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Convention collective - Commerce des articles de sport et équipements de loisirs - Régime frais de santé - IDCC 1557 - Brochure n°3049

Les garanties et tarifs du commerce des articles de sport et équipements de loisir

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  I - Tableau des garanties

 

Les niveaux d'indemnisation du régime de base s'entendent y compris les prestations versées par la sécurité sociale.

Pour toutes les prestations, les remboursements sont limités aux frais réellement engagés

 

Prestations

Remboursement sécurité sociale + mutuelle

 

Option de base

Option Confort

Option Prestige

Hospitalisations

     

- Frais de séjour et de salle d'opération

100%

150% BR

200% BR

- Actes des médecins avec OPTAM (2)

100%

150% BR

200% BR

- Actes des médecins hors OPTAM (2)

100%

130% BR

180% BR

- Chambre particulière (secteur conventionné)

-

50 €/jour

70 €/jour

- Frais d'accompagnement : enfant de moins de 16 ans (secteur conventionné)

-

30 €/jour

40 €/jour

- Forfait journalier sans limitation de durée

Oui

Oui

Oui

- Forfait acte lourd

Oui

Oui

Oui

       

Transport

     

- Transport remboursé par la sécurité sociale

100% du BR

100% du BR

100% du BR

       

Actes médicaux (*)

     

- Actes des médecins avec OPTAM (2)

100% BR

150% BR

200% BR

- Actes des médecins hors OPTAM (2)

100% BR

130% BR

180% BR

- Forfait acte lourd

Oui

Oui

Oui

(*) Consultations et visites des généralistes et spécialistes, ADC, actes techniques médicaux, actes d'imagerie, d'échographie ou de radiologie

     
       

Autres prestations médicales

     

- Analyses médicales

100% BR

150% BR

200% BR

- Auxiliaires médicaux

150% BR

150% BR

200% BR

- Acupuncture, chiropractie, ostéopathie, psychologue, psychomotricien pour enfant, vaccins, sevrage tabagique, contraception prescrite (si intervention dans le cadre de praticien inscrit auprès d'une association agréée)

-

30 € par acte

3 acte/année civile

40 € par acte

3 actes/année civile

       

Pharmacie

     

- Médicaments

100% BR

100% BR

100% BR

- Pansements

100% BR

100% BR

100% BR

       

Appareillage *

     

- Prothèses auditives (par année civile)

100% BR

100% BR

100% BR + 300 €

- Orthopédie et autres prothèses

100% BR

100% BR

100% BR + 150 €

       

Optique (4)

     

- Monture

80 €

120 €

150 €

Verres (5)

     

- Verre simple foyer : Sphère de -6 à +6

80 €

120 €

160 €

- Verre simple foyer : Sphère de -6,25 à -10

ou de +6,25 à +10

120 €

160 €

200 €

- Verre simple foyer : Sphère <-10 ou>=+10

120 €

160 €

200 €

- Verre simple foyer, sphéro-cylindrique

Cylindre <+4 sphère de -6 à +6

80 €

120 €

160 €

- Verre simple foyer, sphéro-cylindrique

Cylindre <+4 sphère < -6 ou > +6

120 €

160 €

200 €

- Verre simple foyer, sphéro-cylindrique

Cylindre >+4 sphère de -6 à +6

120 €

160 €

200 €

- Verre simple foyer, sphéro-cylindrique

Cylindre >+4 sphère < -6 ou > +6

120 €

160 €

200 €

- Verre multifocal ou progressif sphérique

Sphère de – 4 à +4

120 €

160 €

200 €

- Verre multifocal ou progressif sphérique

Sphère < -4 ou >+4

180 €

220 €

240 €

- Verre multifocal ou progressif sphéro cylindrique

Sphère de – 8 à +8

120 €

160 €

200 €

- Verre multifocal ou progressif sphéro cylindrique

Sphère < -8 ou >+8

180 €

220 €

240 €

Lentilles      

- Lentilles acceptées par la SS (forfait sur 2  années consécutives)

7% du PMSS

10% du PMSS

16% du PMSS

- Lentilles refusées par la sécurité sociale (y compris jetables)

7% du PMSS

10% du PMSS

16% du PMSS

- Chirurgie réfractive (Myopie, hypermétropie, astigmatisme, presbytie)

-

-

250 € par an

       

Dentaire remboursé par la sécurité sociale

     

- Soins dentaires

100% BR

150% BR

200% BR

- Inlay simple et onlay (par année civile)

100% BR

195% BR + 100 €

195% BR + 200 €

- Prothèses dentaires (par année civile)

100% BR

195% BR + 100 €

195% BR + 200 €

- Inlay core et inlay core à clavette (par année civile)

100% BR

195% BR + 100 €

195% BR + 200 €

- Orthodontie acceptée par la sécurité sociale

100% BR

195% BR + 100 €

195% BR + 200 €

       

Dentaire non remboursé par la sécurité sociale

     
- Parodontologie ,

-

200 €

400 €

- Prothèses et implants dentaires (3)

- Orthodontie refusée par la sécurité sociale (par année civile)

-

300 €

500 €

       

Prévention

     

- Prise en charge de tous les actes de prévention prévus dans le décret n°2005-1226 du 29/09/2005)

100% BR

100% BR

100% BR

       

Cures thermales remboursées par la sécurité sociale

 

 

 

- Frais de traitements et honoraires

100% BR

100% BR

100% BR

- Frais de voyage et hébergement

100% BR

100% BR

100% BR

       

Maternité

 

 

 

- Naissance d'un enfant déclaré (6) - 100 € 150 €
       

 

 

(1) Conventionné/non conventionné

(2) OPTAM : Option Pratique Tarifaire Maitrisée - Les praticiens signataires de l' Option Pratique Tarifaire Maitrisée (OPTAM) correspondant à leur pratique médicale s'engagent à modérer leurs honoraires avec, en contrepartie, une amélioration du remboursement de leurs patients..

(3) La garantie prothèse dentaire non remboursée comprend les actes suivants :

- Couronnes dentaires : HBLD038, HBLD036, à l'exclusion des couronnes ou dents à tenon préfabriquées, couronnes ou dents à tenon provisoires,

couronnes à recouvrement partiel.

- Prothèses supra implantaires: HBLD132, HBLD492, HBLD118, HBLD199, HBLD240, HBLD236, HBLD217, HBLD171.

- Bridges : HBLD040, HBLD043, HBLD033, HBLD023, et les actes annexes s'y rapportant : HBMD490, HBMD342, HBMD082, HBMD479,

HBMD433, HBMD072, HBMD081, HBMD087, à l'exclusion des prothèses dentaires sur dents temporaires, prothèses dentaires ou dents à tenon

préfabriquées, prothèses dentaires ou dents à tenon provisoires, les piliers de bridge à recouvrement partiel.

- La garantie implantologie non remboursée comprend la pose d'un implant à l'exclusion de tout acte annexe (scanner, pilier, couronne)

(4) Conformément au décret n°2014-1374 du 18 novembre 2014 et sauf en cas d'évolution de la vue médicalement constatée, le remboursement

du renouvellement d'un équipement optique, composé de deux verres et d'une monture, n'est possible qu'au-delà d'un délai de 12 mois

pour les mineurs et de 24 mois pour les adultes suivant l'acquisition du précédent équipement.

Pour l'appréciation de la période permettant un renouvellement, le point de départ est fixé à la date d'acquisition d'un équipement optique

(ou du premier élément de l'équipement dans l'hypothèse d'un remboursement demandé en deux temps).

La justification de l'évolution de la vue se fonde soit sur la présentation d'une nouvelle prescription médicale portant une correction différente

de la précédente, soit sur la présentation de la prescription initiale comportant les mentions portées par l'opticien en application de

l'art. R.165 – 1 du code SS. La nouvelle correction doit être comparée à celle du dernier équipement ayant fait l'objet d'un remboursement

par l'assureur.

(5) Les remboursements s'entendent par verre. La liste des types de verres est détaillée dans la notice d'informations.

(6) Cette garantie est limitée à un paiement par enfant déclaré.

 

Lexique :

OPTAM : Option Pratique Tarifaire Maitrisée

BR : Base de remboursement de la sécurité sociale

SS : Sécurité sociale

ADC : Actes de chirurgie

ATM : Acte technique médicaux

PMSS : Plafond mensuel de la sécurité sociale

RSS : Remboursement Sécurité sociale

 

2 - Tarification TTC

incluant la TSCA (taxe spéciale sur les contrats d'assurance)

 

1 - Pour l'entreprise

Adhésion collective et obligatoire pour le "salarié" au régime de base

La cotisation "salarié" est répartie à hauteur de 50% pour l'employeur et 50% pour le salarié.

Elle est prélevée sur le bulletin de salaire.

PMSS 2017 = 3269 €.

 

  Option de base Option confort Option prestige
    PMSS €uros PMSS  €uros PMSS  €uros
Régime général Salarié 0,82% 25,99 € 1,13% 35,82 € 1,42% 45,,01 €
               

 

 

2 - Pour le salarié

Adhésion  facultative des ayants droits

 

  Option de base Option confort Option prestige
    PMSS €uros PMSS  €uros PMSS  €uros
Régime général Conjoint 0,82% 25,99 € 1,13% 35,82 € 1,42% 45,,01 €
  Enfant 0,55% 17,45 € 0,77% 24,41 €  0,8% 25,36 €

Gratuité à partir du 3ème enfant

 

 

3 - Pour le salarié

Adhésion facultative en "renfort" de l'option choisie par l'entreprise

 

 

Renfort 1

de l'option de base

à l'option confort

Renfort 2

de l'option de base

à l'option prestige

Renfort 3

de l'option confort

à l'option prestige

    PMSS €uros PMSS  €uros PMSS  €uros
Régime général Adulte + 0,35% + 11,10 € + 0,68% + 21,56 € + 0,33% + 10,46 €
  Enfant + 0,25% + 7,93 € + 0,29% + 9,19 € + 0,04% + 1,27€

Gratuité à partir du 3ème enfant

 

4 - Pour les anciens salarié

 

  Option de base Option confort Option prestige
    PMSS €uros PMSS  €uros PMSS  €uros
Régime général Conjoint 1,11% 35,19 € 1,52% 48,18 € 1,92% 60,86 €
  Enfant 0,74% 23,46 € 1,04% 32,98 €  1,08% 34,25 €

Gratuité à partir du 3ème enfant

 

 

Exemple de cotisation (pour une adhésion facultative au "renfort 2" avec extension aux ayants droit)

 

Le montant mensuel de la cotisation d'une famille (deux adultes avec deux enfants) dont l'un des parents est un salarié couvert par son entreprise par l'option de base et souhaitant le renfort 2 « Option de base à Option prestige» sera de 122,37 € se décomposant ainsi :

■  Pour le salarié : 21,56 €

■  Pour son conjoint : 25,99 € + 21,56 € = 47,55 €

■  Pour ses enfants : (17,45 € x 2) + (9,19 x 2) = 53,26 €

 

Rappel :

- Tout contrat collectif de protection sociale complémentaire doit être mis en place dans un cadre juridique : une décision unilatérale de l'employeur (DUE), un référendum ou un accord d'entreprise

- Les cotisations sont exprimées en pourcentage du plafond mensuel de la sécurité sociale (PMSS) et varient en fonction de cet indice au 1er janvier de l'exercice en cours.

-Les garanties sont maintenues gratuitement aux ayants droit des salariés décédés pendant 1an.

 

 

Document susceptible de modifications en fonction de la réglementation

Mutuelle des assurés sociaux

mutuelle soumises aux dispositions du livre II du code de la mutualité

Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR) : 61 rue Taitbout 75436 Paris Cedex 9