Régime obligatoire frais de santé

Kit entreprise

  Mutuelle du transport routier de voyageurs - Contrat collectif de branche - IDCC 16 - Brochure 3085 - Avenant du 1er octobre 2015

 

 

 

 

Modèle de dispense d'affiliation

Contrat collectif de branche

à compléter par le salarié souhaitant être dispensé d'affiliation

(à remettre à l'employeur)

 

 

ATTESTATION

 

Nom : ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Prénom(s) :_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Nom de naissance : ________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Adresse

 

N° : l__l__l__l  rue/voie :  ________________________________________________________________________________________________________________________

 

Complément (zone, étage, immeuble, bât.) :  _______________________________________________________________________________________

 

Code postal : l__l__l__l__l__l

 

Ville : _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

Je me trouve dans l'une des situations suivantes (cochez le O correspondant à votre situation) et demande à ne pas être affilié au régime collectif et obligatoire frais de santé.

 

O Salariés et apprentis bénéficiaires d'un contrat à durée déterminée ou d'un contrat de mission d'une durée au moins égale à douze mois à condition de justifier par écrit en produisant tous documents d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garanties ;

O Salariés et apprentis bénéficiaires d'un contrat à durée déterminée ou d'un contrat de mission d'une durée inférieure à douze mois, même s'ils ne bénéficient pas d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs ;

O Salarié(e) couvert par une assurance individuelle frais de santé jusqu'au : l__l__l l__l__l l__l__l__l__l (date d'échéance annuelle du contrat)

O Salarié(e) bénéficiaire de la Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C)

O Salarié(e) bénéficiaire de l' Aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS)

O Salariés à temps partiel et apprentis dont l'adhésion au système de garanties les conduirait à s'acquitter d'une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute

O Salariés qui bénéficient par ailleurs, y compris en tant qu'ayants droit, d'une couverture collective relevant d'un dispositif de prévoyance complémentaire conforme à un de ceux fixés par l'arrêté du 26 mars 2012 relatif aux facultés de dispenses d'adhésion à des systèmes de prévoyance collectifs et obligatoires mis en place dans les entreprises.

 

J'atteste l'exactitude des renseignements portés ci-dessus et joins à l'attention de mon employeur les documents me permettant de faire valoir cette dispense d'affiliation.

J'ai bien noté qu'en fonction de ma situation, un justificatif sera à fournir chaque année.

J'ai été préalablement informé par mon employeur des conséquences de la renonciation au bénéfice du régime collectif et obligatoire de frais de santé.

En renonçant à l'affiliation au régime frais de santé, je renonce à tout remboursement au titre dudit régime si j'ai des frais de santé ou d'hospitalisation, et au versement des prestations du régime en cas de maladie ou d'accident.

Je renonce également à la part patronale des cotisations, au bénéfice de la portabilité des droits en cas de chômage indemnisé et au bénéfice du maintien des garanties au titre de l'Article 4 de la loi 89-1009 dite loi Evin.

 

 

Signature obligatoire du Salarié

 

Fait à ................................................        le ........../........./201....

 

 

 

 

Pièces à fournir

 

 

Cas de dispense (*)

Régime mis en place par DUE (1)

Tout type de mise en place

 (DUE, référendum ou accord collectif)

Conditions

Salariés présent lors de la mise en place (2)

X

 

Aucune. Le salarié n'a pas à justifier d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs.

CDD (y compris apprentis)

ou contrat de mission supérieur

ou égal à 12 mois

 

X

Justifier annuellement par écrit d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs.

CDD (y compris apprentis)

ou contrat de mission inférieur

à 12 mois

 

X

Aucune
Salariés à temps partiel ou apprentis dont l'affiliation au régime les conduirait à s'acquitter d'une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute*

 

X

Aucune
Salariés bénéficiaires de la CMUC

 

X

La dispense d'affiliation est effective tant que dure l'aide. Fournir chaque année l'attestation d'assurance et le justificatif du bénéfice de la CMUC
Salariés bénéficiaires de l'ACS

 

X

La dispense d'affiliation est effective tant que dure l'aide. Fournir chaque année l'attestation d'assurance et le justificatif du bénéfice de la CMUC

Salariés bénéficiaires d'un contrat d'assurance santé individuel lors

de la mise en place des garanties ou de l'embauche si elle est postérieure

 

X

La dispense d'affiliation est effective jusqu'à échéance du contrat individuel.

Fournir l'attestation d'assurance avec mention de  l'échéance.

Salariés bénéficiant y compris en tant qu'ayants droit d'une couverture collective relevant d'un dispositif de frais de santé complémentaire conforme à un de ceux fixés par arrêté du ministre chargé de la Sécurité sociale (arrêté du 26 mars 2012)

 

X

Justificatif à fournir chaque année par le salarié