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Régime obligatoire frais de santé |
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Cliniques et cabinets vétérinaires - IDCC 1875 et 2564 - Code APE 7500 Z - Régime obligatoire de branche
Modèle de dispense d'affiliation Contrat collectif de branche : Syntec Cinov à compléter par le salarié souhaitant être dispensé d'affiliation (à remettre à l'employeur)
ATTESTATION
Nom : ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Prénom(s) :_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Nom de naissance : ________________________________________________________________________________________________________________________________
Adresse
N° : l__l__l__l rue/voie : ________________________________________________________________________________________________________________________
Complément (zone, étage, immeuble, bât.) : _______________________________________________________________________________________
Code postal : l__l__l__l__l__l
Ville : _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Je me trouve dans l'une des situations suivantes (cochez le O correspondant à votre situation) et je demande à ne pas être affilié au régime collectif et obligatoire frais de santé :
O Salarié(e) couvert par une assurance individuelle frais de santé jusqu'au : l__l__l l__l__l l__l__l__l__l
O Salarié(e) bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire (CSS)
O Salarié(e) à temps partiel et apprentis dont l'affiliation au système de garanties me conduirait à m'acquitter d'une cotisation au moins égale à 10 % de ma rémunération brute
O Salarié(e) bénéficiaire d'un contrat à durée déterminée, d'un contrat d'apprentissage ou d'un contrat de mission inférieur à 12 mois,
O Salarié(e) bénéficiaire d'un contrat à durée déterminée, d'un contrat d'apprentissage ou d'un contrat de mission supérieur ou égal à 12 mois,
O Salarié(e) bénéficiaire, y compris en tant qu'ayant droit, d'une couverture collective frais de santé relevant de l'un des dispositifs de prévoyance complémentaire suivants fixé par arrêté du 26 mars 2012 dont : - dispositif de prévoyance complémentaire collectif obligatoire, le caractère obligatoire s'entendant également pour l'ayant droit (remplissant les conditions mentionnées au sixième alinéa de l'article L. 242-1 du code de la sécurité sociale); - régime local d’ ;assurance maladie du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle (art. D.325-6 et D.325-7 du code de la sécurité sociale) ; - régime complémentaire d'assurance maladie des industries électriques et gazières ( décret n° 46-1541 du 22 juin 1946) ; - régime de prévoyance de la fonction publique d'état issu du décret n° 2007-1373 du 19 septembre 2007 ; - régime de prévoyance de la fonction publique territoriale issu du décret n° 2011-1474 du 8 novembre 2011 ; - contrat d'assurance de groupe « madelin » issu de la loi n° 94-126 du 11 février 1994 ;
O Salarié(e) présent(e) dans l'entreprise lors de la mise en place (uniquement si la mise en place du régime a été effectuée par décision unilatérale de l'employeur).
J'atteste l'exactitude des renseignements portés ci-dessus et joins à l'attention de mon employeur les documents me permettant de faire valoir cette dispense d'affiliation. J'ai bien noté qu'en fonction de ma situation, un justificatif sera à fournir chaque année. J'ai été préalablement informé par mon employeur des conséquences de la renonciation au bénéfice du régime collectif et obligatoire de frais de santé. En renonçant à l'affiliation au régime frais de santé, je renonce à tout remboursement au titre dudit régime si j'ai des frais de santé ou d'hospitalisation, et au versement des prestations du régime en cas de maladie ou d'accident. Je renonce également à la part patronale des cotisations, au bénéfice de la portabilité des droits en cas de chômage indemnisé et au bénéfice du maintien des garanties au titre de l'Article 4 de la loi 89-1009 dite loi Evin.
Signature obligatoire du Salarié
Fait à ................................................ le ........../........./202....
Pièces à fournir
1) DUE : Décision unilatérale de l'employeur (2) DUE, référendum ou accord collectif
Rappel : A tout moment le salarié peut revenir sur sa décision et solliciter auprès de l'employeur, par écrit, son affiliation à la garantie frais de santé. En tout état de cause, les salariés devront s'affilier et cotiser à la garantie frais de santé dès qu'ils cessent de justifier de leur situation ouvrant droit au bénéfice d'une dispense d'affiliation. |