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Mutuelle vins et spiritueux - Régime frais de
santé de branche du 1er avril 2015 - IDCC 443 - Brochure 3029
Bulletin
d'adhésion de l'employeur
Régime frais de santé de
branche
A compléter et à retourner à
la mutuelle
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Entreprise
Raison sociale :
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Adresse :
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ville :
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Code postal : |____|____|____|____|____|
N° SIRET :
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Code APE :
__________________________________________
Nombre de salarié(s) : |____|_____|__|
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Représentée par
Madame O Monsieur
O
Nom :
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Fonction :
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Téléphone
:
____________________________________
Mail :
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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Votre demande
Je souhaite adhérer,
pour mes salariés, au
Socle de base conventionnel
O
- Option
Confort O
- Option
Prestige
O
Ce contrat prend effet le : |____|____|
|____|____|
|____|____|____|____|
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Fait à ...............................................
le |____|____|
|____|____|
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Cachet de l'entreprise et signature
de son représentant
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Réservé à la mutuelle
N° d'adhérent
: ___________________________________
Nom du
conseiller : _______________________________
Code du
conseiller :_______________________________ |
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Mutuelle des
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SIREN numéro329 678 205
Agrément
2003-634
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