Régime obligatoire frais de santé

Kit adhésion

Mutuelle vins et spiritueux  - Régime frais de santé de branche du 1er avril 2015 - IDCC 443 - Brochure 3029

 

 

Bulletin d'adhésion de l'employeur

Régime frais de santé de branche

 

 

 

A compléter et à retourner à la mutuelle

 

 

Entreprise

 

Raison sociale : __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Adresse : _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Ville : ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Code postal : |____|____|____|____|____|

 

N° SIRET :  ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Code APE : __________________________________________

 

Nombre de salarié(s) : |____|_____|__|

 

 

Représentée par

 

Madame  O    Monsieur  O  

 

Nom : ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Fonction : _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Téléphone : ____________________________________

 

Mail :  ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Votre demande

 

Je souhaite adhérer, pour mes salariés, au 

Socle de base conventionnel O   - Option Confort O   - Option Prestige O

 

 

Ce contrat prend effet le :    |____|____|      |____|____|       |____|____|____|____|

 

 

 

 

Fait à ...............................................

 

le    |____|____|       |____|____|        |____|____|____|____|

 

Cachet de l'entreprise et signature de son représentant

 

 

 

 

 

 

Réservé à la mutuelle

 

N° d'adhérent : ___________________________________

 

Nom du conseiller : _______________________________

 

Code du conseiller :_______________________________

 

La collecte de vos données personnelles est effectuée dans le cadre d'un traitement relatif à la gestion du fichier adhérent. Ces informations sont utilisées dans le cadre de la gestion du service - Vous bénéficiez d'un droit d'accès, d'interrogation, de rectification et d'opposition sur les données qui vous concernent sur simple courrier à la Mutuelle des assurés sociaux, Direction des risques - Conformité, 87 rue la Boétie 75007 Paris.

 

Mutuelle des assurés sociaux

Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la mutualité

SIREN numéro329 678 205

Agrément 2003-634