Mutuelle vins et spiritueux - Régime frais de
santé de branche du 1er avril 2015 - IDCC 443 - Brochure 3029
Modèle de dispense d'affiliation
Contrat collectif de
branche
à compléter par le salarié souhaitant être dispensé d'affiliation
(à remettre à l'employeur)
ATTESTATION
Nom :
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Prénom(s) :_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Nom de naissance :
________________________________________________________________________________________________________________________________
Adresse
N° : l__l__l__l rue/voie :
________________________________________________________________________________________________________________________
Complément (zone, étage, immeuble, bât.) :
_______________________________________________________________________________________
Code postal : l__l__l__l__l__l
Ville :
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Je me trouve dans l'une des situations suivantes (cochez le
O correspondant à votre situation)
et je demande à ne pas être affilié au régime collectif et obligatoire frais de santé :
O
Salarié
ou
apprenti
bénéficiaire
d'un CDD
ou d'un
contrat
de
mission
d'une
durée au
moins
égale à
12 mois
(Condition
: avoir
une
couverture
individuelle
pour le
même
type de
garanties);
O
Salarié
ou
apprenti
bénéficiaire
d'un CDD
ou d'un
contrat
de
mission
d'une
durée
inférieure
à 12
mois ;
O
Salarié
à temps
partiel
ou
apprenti
dont
l'adhésion
au
système
de
garanties
me
conduit
à
s'acquitter
d'une
cotisation
au moins
égale à
10 % de
ma
rémunération
brute ;
O
Salarié
bénéficiaire
de la
Complémentaire
santé
solidaire
(CSS)
O
Salarié
bénéficiant
d'une
couverture
complémentaire
obligatoire
de
remboursement
des
frais de
santé
dans le
cadre
d'un
autre
emploi ;
O
Salarié
couvert
par une
assurance
individuelle
frais de
santé au
moment
de la
mise en
place
des
garanties
ou de
l'embauche
si elle
est
postérieure
;
O
Salarié
bénéficiant
par
ailleurs,
y
compris
en tant
qu'ayant
droit,
d'une
couverture
collective
relevant
d'un
dispositif
de
complémentaire
frais de
santé.
J'atteste l'exactitude des
renseignements portés ci-dessus et joins à l'attention
de mon employeur les documents me permettant de faire valoir
cette dispense d'affiliation.
J'ai bien noté qu'en
fonction de ma situation, un justificatif sera à fournir chaque année.
J'ai été préalablement informé par mon employeur des
conséquences de la renonciation au bénéfice du régime collectif et
obligatoire de frais de santé.
En renonçant à l'affiliation au
régime frais de santé, je renonce à tout remboursement au titre dudit
régime si j'ai des frais de santé ou d'hospitalisation,
et au
versement des prestations du régime en cas de maladie ou d'accident.
Je renonce également à la part patronale des cotisations, au
bénéfice de la portabilité des droits en cas de chômage indemnisé et
au bénéfice du maintien des garanties au titre de l'Article 4 de la
loi 89-1009 dite loi Evin.
Signature obligatoire du Salarié
Fait à ................................................
le ........../........./202....
Pièces à fournir
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Cas de dispense (*) |
Régime mis en place par DUE (1) |
Tout type de mise
en place (2)
|
Conditions |
|
CDD (y compris apprentis)
ou contrat de mission supérieur
ou égal à 12 mois |
|
X |
Justifier annuellement par écrit d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs. |
|
CDD (y compris apprentis)
ou contrat de mission inférieur
à 12 mois |
|
X |
Aucune |
| Salariés à temps partiel ou apprentis dont l'affiliation au régime les conduirait à s'acquitter d'une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute* |
|
X |
Aucune |
| Salariés bénéficiaires de la CSS |
|
X |
La dispense d'affiliation est effective tant que dure l'aide. Fournir chaque année le justificatif du bénéfice de la CSS |
|
Salariés bénéficiaires d'un contrat d'assurance santé individuel lors
de la mise en place des garanties ou de l'embauche si elle est postérieure |
|
X |
La dispense d'affiliation est effective jusqu'à échéance du contrat individuel.
Fournir l'attestation d'assurance avec mention de l'échéance. |
| Salariés bénéficiant y compris en tant qu'ayants droit d'une couverture collective relevant d'un dispositif de frais de santé complémentaire conforme à un de ceux fixés par arrêté du ministre chargé de la Sécurité sociale (arrêté du 26 mars 2012) |
|
X |
Justificatif à fournir chaque année par le salarié |
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(1) DUE : Décision unilatérale de l'employeur
(2) Décision unilatérale de l'employeur, référendum ou accord collectif
Rappel :
A tout moment le salarié peut revenir sur sa décision et solliciter auprès de l'employeur,
par écrit, son affiliation à la garantie frais de santé.
En tout
état de cause, les salariés devront s'affilier et cotiser à la
garantie frais de santé dès qu'ils cessent de justifier de leur
situation ouvrant droit au bénéfice d'une dispense d'affiliation.
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